嬰幼兒先天性心臟病245例外科治療

論文類別:醫藥學論文 > 臨床醫學論文
論文作者: 高宏
上傳時間:2010/5/10 16:10:00

【摘要】 目的 總結嬰幼兒先天性心臟病的外科治療經驗。方法 回顧性分析、總結2006年7月至2009年6月245例嬰幼兒先天性心臟病外科手術的資料。平均年齡(17.86±9.51)個月(1~36個月),其中≤6個月48例;7~12個月74例;13~36個月123例。平均體重(9.53±2.47)kg(3.2~15.0 kg),≤10 kg者153例。根治性手術238例;姑息性手術7例。結果 全組治愈240例,死亡5例,手術病死率2.0%。簡單先心病病死率0.5%(1/186),復雜先心病病死率6.8%(4/59)。結論 嬰幼兒期先天性心臟病手術治療可以取得滿意的療效,正確選擇手術適應證、符合嬰幼兒生理特點的圍術期處理是手術成功的關鍵。

【關鍵詞】 先天性心臟病;外科學;嬰幼兒

  [Abstract] Objective To review the clinical experience of the surgical treatment of congenital heart disease (CHD)in infants.Methods From July,2006 to June,2009,245 infants(130 males,115 females)were operated on for their CHD.Their ages ranged from 1 to 36 months(17.86±9.51 months).48 cases were less than 6 months,74 cases between 7 to 12 months.Their body weight ranged from 3.2 to 15 kg(9.52±2.47 kg).153 cases were less than 10 kg.238 patients underwent one-stage radical operation.7 cases underwent palliative approach.Results There were 5 deaths,with operative mortality of 2%.Conclusion The satisfactory result can be acquired in infantile operation of CHD.The operation succeeding keys are the choice of proper operation way.Postoperative intensive care are very important.

  [Key words] congenital heart disease;surgery;infant

  2006年7月至2009年6月,筆者為先天性心臟病嬰幼兒患者245例實施外科手術治療,效果滿意,現報告如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 本組患兒共245例,男130例,女115例。平均年齡(17.86±9.51)個月(1~36個月),其中≤6個月48例;7~12個月74例;13~36個月123例。平均體重(9.53±2.47)kg(3.2~15.0 kg),≤10 kg者153例。病種包括動脈導管未閉(PDA)11例,其中1例合並主動脈縮窄;房間隔缺損(ASD)15例;VSD 170例,其中單純VSD 135例,VSD合並PDA 8例,VSD合並ASD 18例,VSD合並ASD合並脈動脈瓣狹窄(PS)8例,VSD合並主動脈弓縮窄1例;法洛三聯癥4例;法洛四聯癥(TOF)25例;左室雙出口(DORV)8例;完全大動脈轉位(TGA)1例;肺動脈閉鎖( PA/VSD) 3例;完全性肺靜脈畸形引流(TAPVC)3例,單心室(SV)3例,三尖瓣閉鎖(TA)1例;Ebstein畸形1例。患兒術前均經體檢結合心電圖、X線和超聲心動圖確診,心胸比率0.46~0.85。

  1.2 手術方法 全組均采用氣管插管、靜脈復合麻醉。根治性手術238例;姑息性手術7例,其中雙向Glenn手術4例,右室流出道-肺動脈連接1例,房缺擴大1例,主-肺動脈分流術1例。體外循環手術227例,均采用低溫體外循環手術。全部采用進口嬰兒膜式氧合器。應用變溫毯協助變溫。預沖液中以膠體為主並加入紅細胞懸液防止血液過度稀釋。心肌保護液經主動脈根部灌註每次15~20 ml/kg,30~40 min灌註1次。非體外循環手術18例。單純PDA結紮、主動脈縮窄矯治術經左胸後外側切口,其余手術均經胸骨正中切口。雙向Glenn術在建立上腔靜脈-右房旁路後非體外循環下完成。對心內畸形合並PDA者,建立體外循環前心包內遊離、結紮PDA。

  VSD患兒若VSD大於0.5 cm 用5-0 Prolene線連續縫合新鮮自體心包補片修補。ASD患兒ASD寬度大於1.5 cm則用新鮮自體心包補片修補。紫紺型先天性心臟病中法洛三聯癥、TOF、DORV、TAPVC均在低溫體外循環下行心內畸形Ⅰ期根治。對於TOF患兒早期采用右心室流出道縱形小切口,疏通右心室流出道,用滌綸補片修補VSD,依據肺動脈瓣環及肺動脈主幹、左右肺動脈發育情況,用自體心包補片加寬右心室流出道或跨瓣加寬至肺動脈分叉處。近期若肺動脈瓣環不需加寬,則經右房及肺動脈徑路解除右室流出道狹窄以保留肺動脈瓣,保護右室功能。8例 DORV中,2例用心內管道、6例用心內補片重建左室流出道,右室流出道重建使用同種帶瓣管道3例,自體心包5例。3例TAPVC,1例急診行左房擴大術,但缺氧無緩解,再行根治術;2例行Ⅰ期根治術。3例PA/VSD患兒中,2例行Ⅰ期根治,1例Ⅱ型PA/VSD患兒左右肺動脈發育差,在低溫體外循環下行肺動脈-右室流出道連接術。1例單心室、肺動脈閉鎖、完全心內膜墊缺損因肺動脈發育差行主-肺動脈分流術。3例SV、1例TA患兒在常溫、非體外循環下行雙向Glenn術。1例TGA合並ASD的3歲患兒因左室發育不良,行Senning術。

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  2 結果

  2.1 術後情況與病死率 全組術後入重癥監護病房10~700(32±19)h;呼吸機輔助3~480(7.0±5.2)h。1例7個月DORV患兒因氣管狹窄術後行氣管切開,20天脫離呼吸機。術後並發癥13例(5.3%),其中急性呼吸窘迫綜合征3例,低心輸出量3例,急性腎衰竭3例,嚴重心律失常4例,其中2例為三度房室傳導阻滯,室間隔殘余分流3例。患兒死亡5例,1例單純VSD患兒因體外循環後持續中樞性高熱導致昏迷合並腎衰竭死亡;1例肺動脈重度狹窄的TOF術後出現呼吸窘迫綜合征合並腎衰竭死亡;1例DORV、限制性VSD患兒因擴大室缺後左心功能衰竭不能脫機死亡。1例TAPVC患兒因缺氧發作且左心發育不良急診行房缺擴大術,缺氧未改善再行根治手術無法脫機死亡。1例Ⅱ型共幹患兒行根治術後肺動脈壓高於主動脈壓而無法脫機死亡。病死率2.0%,簡單先心病病死率0.5%(1/186),復雜先心病病死率6.8%(4/59)。

  2.2 療效與隨訪 痊愈出院240例,治愈率98%。隨訪1~36個月,無死亡,患兒生長發育良好。

  3 討論

  隨著診斷、外科技術、麻醉、體外循環和重癥監護水平的提高,先心病的外科治療已趨向低齡、低體重化發展。分流量大的先天性心臟病嬰幼兒易反復發生呼吸道感染、頑固性充血性心力衰竭,餵養困難,發生肺血管不可逆病變;肺少血型先天性心臟病嬰幼兒缺氧嚴重影響生長發育更可能因缺氧發作而夭折。目前國內外均提倡盡可能早期手術治療[1,2]。本組患兒術前已有不同程度肺動脈高壓及左右心室肥厚或經常缺氧發作,如延遲治療,會因反復呼吸道感染、肺動脈高壓或心力衰竭而失去手術機會。故我們主張對出現癥狀的先天性心臟病患兒應盡早手術治療,爭取最大限度地減輕心臟病對患兒的發育影響,挽救生命。

  徹底矯治畸形是手術成功的關鍵。嬰幼兒心臟相對較小,心肌組織嬌嫩,操作要力求輕巧、細致、準確。正中入路結紮PDA時同時檢測下肢動脈壓,避免誤紮降主動脈。修補膜周VSD時經右心房切口,註意保護三尖瓣功能;對於脊下VSD或隔瓣下大型VSD可沿三尖瓣前-隔瓣瓣環切開三尖瓣根部,保證VSD的良好顯露,避免VSD殘余分流和對心肌的過分牽拉,同時可縮短心臟缺血時間,切開的三尖瓣可在心臟復跳前用5-0 Prolene線連續縫合復位。通過術後心臟超聲隨訪,三尖瓣關閉良好,未發現因手術操作造成的異常反流。幹下型VSD則通過肺動脈橫切口進行修補。

  TOF患兒,術中采用深低溫低流量,以保證術野清晰,為矯治畸形創造良好條件。TOF根治除嚴密修補VSD外,右心室流出道徹底疏通和右室功能保護亦是關鍵。本組TOF根治手術早期僅切除少量肥厚肌束,用適當的心包補片加寬右心室流出道,後期由右房、主肺動脈入路剪除右室流出道肥厚肌束,疏通流出道,盡量保護右心室功能[3]。

  復雜紫紺型先心病無法根治或暫不適合行Fontan類手術的患兒應根據能否根治采用非體外循環下主-肺動脈分流術或雙向Glenn術,這樣可以減輕心臟負荷、提高血氧飽和度、不增加心室做功和肺血管阻力[4],又可避免體外循環並發癥,減少術後滲出,降低手術風險,為將來雙向Glenn術或全腔靜脈-肺動脈吻合術創造有利條件,提高手術成功率。

  體外循環管理是嬰幼兒心臟手術成功的保證。包括:(1)使用進口膜肺,減少體外循環預充量,減輕血液稀釋及非生理性材料對機體的影響,10kg以下患兒預充白蛋白,提高預充膠體滲透壓,防止組織水腫[5] ;(2)應用甲潑尼龍減少炎癥反應[6];(3)常規使用超濾,超濾出多余的水分和體外循環產生的大量炎性介質,提高紅細胞壓積和膠體滲透壓;減輕機體的炎性反應;(4)加強未成熟心肌的缺血保護,使用含血停搏液,心包內不使用冰泥降溫以防凍傷不成熟心肌。

  圍術期的處理是提高患兒存活率的重要環節:(1)嬰幼兒術後要嚴格控制出入量,因為嬰幼兒對容量負荷依賴性較強,所以要量出為入,保證入量,又不至於造成心臟負荷過重,同時膠體的足量補充可有效預防毛細血管滲漏綜合征的發生。(2)血氣分析是嬰幼兒心臟手術後非常重要的監測指標,在術後早期應定期檢查,以保證電解質和酸堿平衡,維持內環境的穩定。對於紫紺型先心病患兒尤其要註重對血鈣的監測和補充以保證循環的穩定。(3)嬰幼兒呼吸道發育成熟度低下,氣管插管的固定、拔管以及吸痰等操作都要求確實、輕柔、快速,防止誤傷呼吸道。長期帶管的嬰兒,由於對經鼻插管耐受性好,加之呼吸道細小,不主張氣管切開,這部分患兒的營養支持往往是能否拔管的關鍵因素。(4)因循環不穩定造成急性腎功能不全少尿的患兒應及早實施腹膜透析,通常可以維持循環,渡過急性腎衰期,而血液透析對循環影響太大應慎重使用。

  嬰幼兒先心病雖然面臨低體重、手術空間受限、技術精確度要求高、病情危重等諸多考驗,但只要診斷明確,嚴格掌握手術指征,術中精益求精,術後正確監護、治療,可取得滿意手術療效。

參考文獻


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  4 Lemes V,Ritter SB,Messina J,et al.Enhancement of ventricular mechanics following bidirectional superior cavopulmonary anastomosis in patients with single ventricle.J Card Sury,1995,10(2):119-124.

  5 Chew MS,Brandslund I,Brix-Christensen V,et al.Tissue injury and the inflammatory response to pediatric cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a descriptive study.Anesthesiology,2001,94(5):745-753.

  6 劉晉萍,古冰祥,馮正義,等.大劑量甲潑尼龍預充對嬰幼兒心臟手術中炎性反應的影響.中華胸心血管外科臨床雜誌,2003,10(2):153-154.

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