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超濾在體外循環心臟瓣膜置換手術中的應用

論文類別:醫藥學論文 > 臨床醫學論文
論文作者: 劉燕萍 王虎 周彥晰
上傳時間:2011-3-15 16:23:00

【摘要】 為探討體外循環(CPB)心臟瓣膜置換手術中進行超濾的臨床應用價值,2005年1月~2009年4月行體外循環心臟瓣膜置換手術362例,其中62例在體外循環中應用常規超濾(CUF)方式,超濾在體外循環轉流平穩後或開始復溫時進行。結果全組病例超濾濾出液體量550 ~ 5500(1933.61±925.42)mL。經超濾後紅細胞壓積(Hct)及血紅蛋白(Hb)均有明顯提高,血鉀濃度達到正常。在體外循環心臟瓣膜置換術中應用超濾,可有效排出體內多余水份,快速濃縮血液,提高紅細胞壓積,提高血漿膠體滲透壓,減輕組織水腫,降低較高的血鉀濃度,有利於血流動力學的穩定。

【關鍵詞】 超濾;體外循環; 心臟瓣膜置換術

      隨著體外循環技術的不斷進步,超濾在體外循環(CPB)心內直視手術中的應用越來越廣泛。我院自2005年1月~2009年4月共行體外循環心臟瓣膜置換手術362例,其中62例在體外循環中采用了常規超濾(CUF)方式,臨床效果滿意,現報告如下。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料 62例均為風濕性、先天性心臟瓣膜病變或感染性心內膜炎患者,其中男43例,女19例,年齡20~73(49.26±11.45)歲,體重40~94(65.07±11.53)kg。病種:二尖瓣置換術(MVR)11例,二尖瓣置換術+三尖瓣成形術(TVP)12例,主動脈瓣置換術(AVR)18例,二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換術(DVR)14例,二尖瓣置換+冠狀動脈搭橋術(MVR+CABG) 4例。主動脈瓣置換+冠狀動脈搭橋術(AVR+CABG) 3例。

  1.2 方法 全部患者在全麻低溫體外循環下行心內直視心臟瓣膜置換術,使用Jostra HL-20型人工心肺機,進口Medtronic或Terumo膜式氧合器,天津塑料研究所成人體外循環管道,寧波菲拉爾成人型動脈微栓過濾器。常規預充復方氯化鈉和琥珀酰明膠,並加入甲基強的松龍、5%碳酸氫鈉、20%甘露醇、烏司他丁等,必要時加入紅細胞懸液,預充量1350~4900mL。采用中低溫(28 ~ 32℃),高流量(2.0~2.4L/min·m2)灌註及中度血液稀釋(Hct 20%~29%)。轉流中平均動脈壓維持在50~70mmHg,常規監測血氣分析和電解質。心肌保護采用阻斷升主動脈後,在主動脈根部灌註或左右冠狀動脈口灌註,灌註4∶1氧合血心肌冷停搏液,停搏液全部回收。

  采用dideco DHF 06超濾器,使用前用肝素鹽水沖洗超濾器,進口端與動脈微栓過濾器相連,出口端連接在膜式氧合器貯血器上。利用體外循環管道動靜脈兩端的壓差將多余液體及鉀離子濾出,超濾的實施可根據紅細胞壓積及轉流中血鉀濃度隨時進行,大多在體外循環轉流平穩後或開始復溫時進行。

  2 結果

  本組患者體外循環時間58 ~ 313(127.49±51.62)min,主動脈阻斷時間29~185(76.36±32.41)min。開放升主動脈後,心臟自動復跳25例,電擊除顫復跳37例。體外循環轉流中尿量0~2700(488.12±469.59)mL,超濾濾出液體量550~5500(1933.61±925.42)mL,其中21例患者出現血紅蛋白尿,可能與體外循環時間長及其它因素有關。全組病例死亡7例,未發現與超濾有關的並發癥。

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  3 討論

  超濾技術20世紀80年代開始應用於體外循環心內直視手術中。超濾是模擬腎小球濾過的原理,利用跨膜壓差,將血液中的水份和中小分子物質濾出。濾出液成分相當於原尿,主要是水、金屬離子、葡萄糖、尿素等體內代謝產物和炎癥因子、氧自由基等小分子物質。通過超濾能迅速提高紅細胞壓積和蛋白質濃度,增加血液的攜氧能力,保證機體各組織器官的氧供,提高血漿膠體滲透壓,減輕組織間隙水腫,使患者術後血液動力學更趨平穩,肺部並發癥減少,有利於患者術後的恢復[1]。同時,炎性介質和氧自由基的濾出減輕了全身的炎性反應,更有利於各重要臟器的恢復。常用超濾方式有:常規超濾、改良超濾、零平衡超濾,本組病例全部采用常規超濾方式。

  本組患者均為心臟瓣膜病變,病程長,反復心衰,心功能差,術前大多合並高血壓、糖尿病及肝腎功能不全等疾病,致體內大量水分瀦留,各重要臟器功能明顯受損。體外循環中常規進行合理的血液稀釋,但由於諸多原因造成稀釋度過大,使血紅蛋白量下降,血液攜氧因而下降,另外低溫及體外循環本身誘發了一系列的炎癥反應,使毛細血管通透性增加,進一步加重組織器官水腫。而在體外循環中無特殊原因一般不提倡用大劑量利尿劑來提高血紅蛋白濃度,因為利尿劑可降低腎氧耗,且大量利尿會導致低鉀和容量不足[2]。應用超濾可以盡快濃縮血液,減輕腎臟的負擔,快速提高血漿蛋白和纖維蛋白原濃度,有利於呼吸循環功能的改善和凝血機制的恢復[3]。

  本組病例使用超濾有兩種情況,一種是稀釋度過大,由於體內大量水分瀦留,體外循環預充液,心肌停搏液的回收,手術臺上心肌降溫用冰屑水,沖洗液等液體進入循環,轉流平穩後氧合器中液體量偏多,且紅細胞壓積及血紅蛋白下降明顯。另一種是體外循環中高鉀停搏液回收過多造成血鉀增高,其中有27例患者因為轉流中血鉀 >6.0mmol,在常規超濾的基礎上又實施平衡超濾。即加入一定量液體,並濾出等量液體,以快速而有效濾出鉀離子,同時采取其它相應措施,短時間內即可使血鉀恢復正常。

  應用超濾時應註意的問題:超濾器與體外循環管道正確連接,並保證其通暢。因常規超濾是在體外循環轉流中進行,超濾時有一部分血液被分流至超濾器,應適當提高灌註流量,液面太低則加入林格氏液或膠體液,以保證充足的灌註流量 。灌註壓偏低時不宜超濾,同時應註意血鉀濃度和肝素的監測。紅細胞壓積達到27%~30%時即可停止超濾。

  常規超濾只能在體外循環轉流過程中進行,受體外循環時間的影響,還必須維持一定的液體平面, 以保證灌註流量,使得濾液量受到限制。其連接管道不經過體外循環轉流泵,無法準確控制通過超濾器的血流量。常規超濾較之改良超濾在濾除水分,濃縮血液方面的功能是非常有限的。

【參考文獻】
1] 易定武,周新民,胡建國,等.超濾在重癥心臟瓣膜置換術體外循環中的臨床應用[J].中國體外循環雜誌,2006,4(2): 80.

  [2] 龍村. 體外循環學[M]. 北京: 人民軍醫出版社, 2004:382.

  [3] 駱藎,丁振元,李佳春,等.慢性腎功能不全患者的體外循環臨床研究[J].中國體外循環雜誌,2005, 3 (4):204.

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