重癥顱腦損傷患者院內肺部感染的特點分析

論文類別:醫藥學論文 > 臨床醫學論文
論文作者: 戚敏 霍然 徐露露
上傳時間:2011-3-22 16:22:00

【摘要】 目的:分析重癥顱腦損傷患者院內肺炎的特點,尋找有效的臨床處理對策。方法:166例重癥顱腦損傷患者進行痰細菌學檢查;對格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale, GCS)等10個候選因素進行二項Logistic回歸分析。結果:致病菌以耐藥肺炎克雷伯菌(23.31%)、銅綠假單胞菌(22.56%)最多見;回歸分析共有6個因素進入方程:GCS、應用廣譜抗菌素、氣管插管/切開、機械通氣、重癥監護室內住院時間及病區分布,OR值分別為5.309(P=0.028)、2.518(P=0.047)、3.841(P=0.009)、2.229(P=0.049)、1.832(P=0.045)、1.070(P=0.004)。結論:耐藥革蘭陰性菌感染比例增高; GCS、應用廣譜抗菌素、氣管插管/切開、機械通氣、重癥監護室內住院時間及病區分布諸因素與院內肺炎的發生相關;調整抗生素的應用策略,加強消毒、隔離等管理措施將有助於減小其影響。

【關鍵詞】 顱腦損傷;醫院內感染;肺炎

 AbstractNFDEAObjective:To study the character of nosocomial pneumonia on severe brain trauma patients and find an effective consultation for clinic.Methods:Bacteriologic inspection of sputum was studied on 166 patients with severe brain trauma.Ten factors including Glasrow Coma Scale(GCS)were analysed by Logistic regression analysis.Results:23.31% of all infected cases were caused by pseudomonas aeruginosa, and 22.56% by bacillus pneumoniae.Six factors were selected in the equation—GCS, applying of broad-spectrum antibiotic, endotracheal intubation/tracheotomy, mechanical ventilation, NICU hospitalization and patient distribution, the OR values were 5.309(P=0.028), 2.518(P=0.047), 3.841(P=0.009), 2.229(P=0.049), 1.832(P=0.045)and 1.070(P=0.004)respectively.Conclusions:The ratio of persister of gram-positive bacterium of nosocomial pneumonia increases in severe brain trauma patients.The incidence of infection can be affected by these six factors.It is necessary to regulate the strategy by using antibiotic and reinforce the sterilization and isolation of NICU.

  Key wordsNFDEAbrain trauma; nosocomial infection; pneumonia

  醫院內獲得性肺炎是我國最常見的醫院感染類型。重癥顱腦損傷患者的患病率尤其高於其他患者群體;其致病菌的種類及耐藥特點也在不斷變化;創傷、昏迷、開顱手術、人工氣道、機械通氣、應用廣譜抗菌素等均有可能是發生院內肺炎的重要因素,尤其在綜合性ICU,這一問題更加嚴重[1,2]。我們通過對此類患者的感染特點進行分析,來尋找有效的臨床處理對策。

  1 臨床資料

  1.1 一般情況

  我科1999年1月至2002年6月收治的重癥顱腦損傷患者166例,男118例,女48例,年齡16~67歲;其中包括腦挫裂傷/顱內血腫126例、彌漫性腦損傷31例、其他9例;入院時格拉斯哥評分(GCS)6~8分者115例、3~5分者51例。

  1.2 院內獲得性肺炎的診斷標準

  入院48 h後發病,出現咳嗽、咳痰,並符合下列標準之一者:A發熱、肺部啰音或與入院時X線比較,顯示新的炎性病變;B經篩選的痰液(塗片鏡檢扁平上皮細胞<10個/低倍視野,白細胞>25個/低倍視野或兩者比例<1∶2.5),連續兩次分離出相同病原菌;C肺炎並發胸腔積液經穿刺抽液分離到病原體;D細菌培養獲得非汙染菌;E呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體或有免疫學/組織病理學證據[3]。

  1.3 細菌學檢查

  經鼻咽、口咽、氣管插管或氣管套管(氣管切開)纖支鏡檢查,無菌操作下進行支氣管肺泡灌洗(BAL),采集痰液標本送塗片及培養,培養菌落計數≥103cfu/ml即可診斷。

  1.4 統計學分析

  應用SPSS10.0軟件,進行二項Logistic回歸分析。候選自變量(Xn)共10個:GCS、開顱手術、咳嗽反射、合並傷(胸部除外)、肝/腎功能、應用廣譜抗菌素的時間、氣管插管/切開、機械通氣、神經外科重癥監護室(NICU)住院時間及NICU內病區分布;其暴露水平的劃分界限或單位依次為:6~8分/3~5分、是/否、有/無、有/無、正常/異常、天、有/無、是/否、天、一般重癥區/特重監護區;篩選變量的P界值為0.05。

  2 結果

  2.1 院內肺炎的致病菌及敏感藥物

  共發生院內肺炎119例,患病率為71.69%;致病菌株及藥敏試驗結果見表1、表2。表1 重癥顱腦損傷患者院內肺炎致病菌 表2 重癥顱腦損傷患者藥敏試驗結果

  2.2 院內肺炎的相關因素分析

  共有6個因素進入方程:GCS、應用廣譜抗菌素、氣管插管/切開、機械通氣、NICU內住院時間及病區分布,結果見表3。  表3 重癥顱腦損傷患者院內肺炎的相關因素

  3 討論

  3.1 重癥顱腦損傷患者合並院內肺炎的趨勢

  醫療技術的發展、抗菌藥物的廣泛應用和易感人群結構的改變,使近幾十年肺炎病原體的分布規律發生了明顯改變。肺炎的病原體分布已出現了多元化和多極化的趨勢[3]。因此,有必要研究各高危人群中感染的變化規律。嚴重的創傷、昏迷等一系列病理基礎,使得重癥顱腦損傷患者的感染率居高不下。有報道表明,下呼吸道感染占神經外科院內感染的37.4%,局於首位[4]。而在神經外科加強醫療病房(NSICU)內,這一比例更高達83.8%[5]。在我們的報告中,共發生院內肺炎119例,患病率為71.69%;而各科室總的院內肺炎患病率僅為7.4%[6]。因此,在研究院內肺炎時,我們應對重癥顱腦損傷患者給予足夠的重視。

  3.2 革蘭氏陰性菌感染比例增高

  在全部院內感染患者中,下呼吸道感染常見菌為假單胞菌屬15%、金黃色葡萄球菌14%、肺炎克雷伯菌14%[7];也有報道普通病房下呼吸道感染致病菌依次為銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌[8]。而我們在重癥顱腦損傷患者中的調查結果則有所不同,如表1。肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌這兩種革蘭氏陰性桿菌所占比例高達45.87%,幾乎每兩名感染者中就有一名,這使我們在臨床工作中不得不重視這兩種致病菌。它們相應的藥敏試驗結果列於表2,其中超過2/3的常用抗菌素敏感率低於70%,多數以往療效滿意的頭孢二代、三代抗菌素變得越來越不敏感,超過半數的銅綠假單胞菌株甚至對頭孢吡肟等四代頭孢菌素也不敏感。

  3.3 院內肺炎的相關因素分析

  3.3.1 患者自身基礎條件

  格拉斯哥昏迷分級可準確地反映患者的昏迷程度,是評價傷情的統一標準。我們將全部患者分為6~8分及3~5分兩類,分別對應顱腦損傷的重型及特重型;通過方程得出,不同昏迷程度的OR值為5.309,即特重型患者發生院內肺炎的危險約為重型患者的5倍。這可能是由於昏迷程度較深的患者,其咳嗽反射減弱或消失,導致攜帶口咽部定居菌的分泌物吸入下呼吸道,同時,相應的體液和細胞免疫功能的下降及低氧血癥、酸中毒等也削弱了肺部的防禦能力,從而增大了感染的機會。而咳嗽反射這一因素沒有進入方程,則可能是由於其暴露水平被劃分為有/無,未能準確反映患者的真實狀況。

  3.3.2 治療因素的影響

  進入方程的治療因素有應用廣譜抗菌素、氣管插管/切開及機械通氣,相應的OR值分別為2.518、3.841和2.229;口咽部定居菌吸入是急性肺炎最主要的發病機理,正常人口咽部菌群包含多種致病菌,抗生素的應用等醫療幹預使革蘭氏陰性桿菌定居比例明顯增加[3], 具體的劑量-效應關系尚待進一步探討;而後兩種因素,雖然有充分的證據表明對院內肺炎有重要影響[9], 但它們作為挽救生命必不可少的手段,無法人為地加以去除。

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  3.3.3 醫療環境因素的影響

  我科除三個普通病房之外,另設一個NICU病房,後者又分為三個一般重癥區和一個特重監護區。曾有人從ICU環境中分離出銅綠假單胞菌株,並且驗證了與患者感染的病原菌具有同源性[9]。我們的分析提示了NICU病房及NICU內特重監護區環境對肺炎發病的影響,其危險度分別為1.832和1.070,低於患者自身因素及治療因素,但仍有必要采取措施減小這類致病因素的威脅。

  3.4 采取的對策

  3.4.1 調整抗生素的應用策略

  根據以上分析結果,我們提出:重癥顱腦損傷患者的抗菌素應用可分為三個階段。第一,院內肺炎尚未發生時:針對感染風險高的患者,在采取其他措施的同時,可以預防性地應用抗菌素,但不主張給予廣譜抗菌素或聯合應用抗菌素[10];第二,懷疑有院內肺炎,但證據不足時:根據快速痰塗片鏡檢,發現革蘭氏陰性桿菌,可給予丁胺卡那、氧氟沙星等;對革蘭氏陽性菌則給予氯黴素等藥物進行經驗性的治療;第三,確定有院內肺炎時:一旦痰培養證實感染存在,應立即給予足量的敏感抗菌素。我們的試驗結果表明,針對革蘭氏陰性桿菌,亞胺培南和美羅培南敏感率較高。

  3.4.2 加強NICU的護理管理

  有實驗表明,NICU環境中,包括氧氣濕化瓶、輸氧管表面、氣管插管表面、床旁櫃及洗滌池等處,以及醫護人員的手上均有院內肺炎的致病菌存在[9],說明了加強對各種導管及有關設備的消毒是防止NICU獲得性感染不可疏漏的環節。作為護理人員,與重癥顱腦損傷患者接觸的機會是最多的,加強教育、完善規章制度對控制院內肺炎具有十分重要的意義。近年來,我院通過高密度的理論考試、操作抽考,使全體護理人員的素質明顯得到提高。同時,相關病區的護士長也應加強管理,不但要註意一般重癥區與特重監護區之間的隔離,還要註意特重監護區內患者之間的隔離,使用的器械及設備的消毒也應有所區別、有所側重。

參考文獻


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