顱腦損傷昏迷患者管飼與護理體會

論文類別:醫藥學論文 > 臨床醫學論文
論文作者: 李文靜 郭芝恩
上傳時間:2011-4-13 16:24:00

【摘要】 目的 探討管飼飲食護理在改善昏迷病人中的作用。方法 對42例顱腦傷昏迷患者根據病情及臨床營養需求選擇不同途徑管飼:鼻胃管、鼻腸管及內鏡下經皮胃造瘺置管(PEG,PEG—J)行腸內營養。采用專門的腸內營養制劑分次或持續滴註。結果 全部患者管飼效果滿意,無脫管、堵管及口腔潰瘍發生。結論 管飼是昏迷患者進行臨床營養支持最經濟有效而安全的方法,通過臨床護理和有效幹預及選擇合理管飼途徑可減少管飼並發癥發生。

【關鍵詞】 顱腦損傷 ; 管飼 ; 護理

顱腦損傷患者由於傷後呈高代謝狀態,能量消耗急增,蛋白質分解代謝快,處於負氮平衡,增加了顱腦損傷的病死率和病殘率[1],預防營養失調是促進顱腦損傷患者恢復的重要措施,而高熱卡胃腸外營養(TPN)往往需要中心靜脈穿刺、並發癥多而嚴重、費用高,所以主張並發癥少而輕、經濟實用、符合生理的胃腸內營養(EN)方式[2]。我科從2004年1月~2008年1月對42例顱腦損傷昏迷患者,選擇不同途徑管飼進行腸內營養支持,取得了滿意效果,現報告如下。

  1 臨床資料

  1.1 一般資料 本組42例,男性28例,女性14例,年齡17~82歲,平均58歲,其中重型顱腦損傷11例,行氣管切開9例。所有患者均有神誌不清而不能自行進食,管飼時間7~72天,住院10~120天。

  1.2 管飼材料 單腔鼻胃(腸)營養管(Freka)、三腔胃腸管(Freka○R Trelumina,FT)。三腔胃腸管全長150cm,近端有三個孔:分別為空腸營養輸入孔,胃減壓壓力調節孔、胃減壓孔,空腸管可達Treitz韌帶下15~20cm。

  1.3 管飼途徑 單腔鼻胃管、鼻腸管管飼、經鼻三腔胃腸管管飼、經皮內鏡下胃穿刺置管管飼。

  1.4 管飼方法 分次灌註法用50ml註射管每次/2h,每次200~250ml,每日總量1500~2500ml,溫度38℃,灌註後用溫開水20~30ml沖洗營養管,於兩次灌註之間餵水150~300 ml,為補充鉀離子可每日3次在鼻飼飲食中加入10%氯化鉀10~15ml。持續滴註:采用腸內營養輸註泵系統及加熱器,置管後6~8h開始用溫熱等滲鹽水200~500ml(40~60ml/h)經營養管持續滴註,如無不適,置管後24 h以全量腸營養液的1/3~1/2 500~1000ml(60~80ml/h)滴註,置管後48~72h以全量的1/2或全量泵入(100~120ml/h),營養液全量約1500~2000ml。

  1.5 管飼飲食種類 主要選用富含糖、脂肪、維生素、蛋白質、微量元素、纖維素等人體必需元素專門腸內營養制劑,如瑞素、安素、能全力等,無糖產品有瑞代、益力佳等。偶有部分患者采用普通食物、排骨湯、菜湯、素菜泥、稀薄肉泥等。

  2 結 果

  42例患者隨機分成Freka單腔鼻胃管、Freka單腔鼻腸管及Freka三腔胃腸管3組,經過7~72天管飼飲食護理,取得了滿意效果,三組中無1例脫管、堵管及口腔潰瘍發生,便秘1人,腹瀉6人,消化道出血3人,咽喉部水腫、分泌物增加伴咳嗽12人,誘發肺炎4人,高糖血癥3人,低糖血癥1人,其他統計見表1、表2。表1 三組Freka管飼臨床觀察表2 管飼前後營養評價指標比較

  3 管飼飲食護理

  3.1 一般護理 包括營養管護理及口腔護理。昏迷病人抵抗力低下,易發生腸道感染,所用物品應嚴格消毒,操作前護士應洗手,插管前應清洗鼻腔、口腔分泌物和痰。插管過程中若出現惡心、嘔吐,應及時吸凈嘔吐物,防止阻塞呼吸道。插管完成後檢查營養管是否在胃內或十二指腸內,做好標記並妥善固定,防止拉扯滑脫,並讓患者保持舒適體位,管飼前檢查是否通暢,並確保在胃腔或十二指腸腔內(Freka營養管可在X光下顯影),避免註入空氣,將床頭擡高30~80cm。管飼時應註意總量、溫度、濃度、速度控制,是減少管飼腸內營養並發癥的關鍵。管飼一般先從小劑量、低濃度、慢速度開始,3日後逐漸過渡到正常濃度、 速度、總量水平,管飼後應適量溫開水清洗。管飼期間應加強鼻腔、口腔護理,防止口腔潰瘍,黴菌感染,長期管飼患者,應定期滴註液體石阞液,減輕摩擦,防止粘膜幹燥、糜爛[3]。

  3.2 拔管前的訓練 神誌清者則可拔管前1~2d先練經口進食,順序為:溫開水→流質→半流質→團塊食物,如無嗆咳及吞咽困難即可拔管[4]。

  4 常見並發癥的護理

  4.1 腹瀉及其護理 發生腹瀉的主要原因有:短時間內過快過多註入高滲液體、小腸對脂肪不耐受、營養液溫度過低、營養液汙染、應用廣譜抗生素致腸道菌群失調等[5]。護理:(1)觀察並記錄腹瀉的量、次數、留取標本送檢;(2)對因處理:應用輸液泵及加溫器采取24h勻速滴入方法,控制營養液註入的速度、溫度和總量。讓腸道逐漸適應,配制和註入過程中防止汙染,合理使用抗生素等;(3)對癥處理:註意補充水、電解質,每次便後應清水清洗,保持局部幹燥或塗以氧化鋅糊劑保護,防止褥瘡(尤其長期臥床的糖尿病患者)。也可以從營養管中加入一些藥物(幫助消化及止瀉藥)或富含益生菌的酸奶。

  4.2 便秘及其護理 應用甘露醇脫水後長期臥床胃腸蠕動減弱以及營養液中纖維素含量少可造成便秘。調整營養液配方增加纖維素含量,增加水分,給予緩瀉或開塞露通便,腹部按摩或溫鹽水灌腸等處理。

  4.3 誤吸及護理 由於腦栓塞,胃腸蠕動減弱,賁門括約肌松弛,易發生惡心、嘔吐、食物返流、誤吸[6],並可導致吸入性肺炎,是鼻飼最嚴重的並發癥。護理:管飼前吸盡口腔、氣道內分泌物、空氣;擡高床頭30°,管飼時和管飼後取半仰臥位,頭偏於一側,開始註入營養液時速度緩慢,量不宜大;改用鼻腸管或三腔胃腸管,使營養液直接進入十二指腸以下防止返流、誤吸。

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  4.4 胃瀦留及護理 中樞神經系統障礙影響迷走神經及血管收縮引起胃腸道黏膜缺血、缺氧,影響胃腸蠕動[7],導致功能性排空障礙;另外大量快速註入營養液超過胃耐受限度均可導致胃瀦留。護理:管飼前先抽吸胃液;使用胃動力藥及胃粘膜保護劑;使用三腔胃腸管,在胃減壓管抽出胃液同時可經空腸營養管輸入營養液到十二指腸以遠,不影響營養支持,同時可將胃酸經紗布過濾後回輸入腸道,減少胃酸及電解質丟失。

  4.5 消化道出血及其護理 顱腦損傷易引起應激性潰瘍、大量使用腎上腺皮質激素、過去有潰瘍 病史者可致上消化道出血,如抽出胃液呈咖啡色、解柏油樣便或有嘔血、便血以及面色蒼白、脈速、血壓下降等休克現象,要考慮胃腸道出血,應立即用止血藥、抗酸治療,停止鼻胃管管飼行胃腸減壓、停用激素藥,必要時輸血治療。如使用三腔胃腸管,可經胃減壓管將胃腔內出血、胃液引出,同時經胃調節管註入局部止血藥、抗酸藥沖洗,通過空腸管可繼續進行腸內營養使之不受影響。

  4.6 代謝並發癥 管飼期間易發生高血糖、高鈉血癥,停用管飼後又易發生低血糖,因此應監測血、尿糖及電解質,對於糖尿病患者可用無糖腸內營養制劑。

  5 討 論

  對昏迷患者進行管飼腸內營養,可以明顯改善營養不良狀況,糾正水電解質 等內穩態的失衡,增加病人的抗病能力,縮短住院時間,提高治愈率,因此昏迷患者管飼腸內營養應大力提倡和普及,作者就目前臨床管飼營養的一些問題進行探討。

  (1)主張使用專門的鼻胃(腸)營養管、專門的腸內營養制劑、采用輸註泵系統24h勻速滴入進行管飼。專門營養管與傳統鼻飼使用的普通胃管相比,具有腔大不易折疊扭曲(本組無一例折管)不易堵管,因為金屬導絲管芯安置方便(即使堵管亦可用管芯疏通),並且管壁可在X光下顯影、能準確知道擺放在胃或十二指腸內具體位置;而專門的腸內營養制劑使用方便、熱卡高、熱卡計算準確、營養全面均衡、密封不易汙染、輸註不堵管,可滿足臨床各種營養需求,而不主張使用雞湯,肉湯(泥)。采用輸液泵及恒溫加熱器實行24h勻速註入,不主張分次灌註,不但減少了護理工作量,也減少了一些並發癥的發生。(2)主張使用鼻腸管或三腔胃腸管,少用鼻胃管。由於營養液直接註入小腸內,有效減少了胃瀦留、返流、誤吸,而三腔胃腸管可將胃瀦留液、出血引出同時不影響腸內營養,且可添加藥物、酸奶。(3)由於經鼻管飼易引起咽喉部水腫,分泌物增加,肺炎等並發證,本組資料可以看出其發生率約為38.1%,因此對於全身狀況差、病情重、估計腸內營養使用時間長、尤其伴有慢性肺部疾患者,在技術條件允許下主張行經皮穿刺胃鏡引導下置管進行管飼,使用更方便、護理更簡單、並發癥更少。

  總之采用專門腸內營養制劑行鼻腸管飼是目前昏迷患者提供營養最經濟有效而又安全的方法。

參考文獻


 [1] 張瞿璐. 顱腦損傷昏迷病人鼻飼並發癥的預防及護理[J]. 中華護理雜誌,2000,35(3):164.

  [2] 李海鳳. 顱腦損傷昏迷患者鼻飼23例護理體會[J]. 西南軍醫, 2007,9(2):133.

  [3] 張在芬. 顱腦損傷昏迷病人鼻飼膳食81例護理體會[J]. 中華醫學寫作雜誌, 2001,8(17):17.

  [4] 葉桂娟,張雪君. 氣管切開昏迷病人鼻飼的體位選擇及護理[J]. 基礎護理,2003,19(8):40.

  [5] 王曉燕,李海鳳. 顱腦損傷昏迷患者鼻飼23例護理體會[J].中國鄉村醫藥雜誌,2004,11(10):54.

  [6] 何誌萍. 腦血管意外昏迷患者早期鼻飼餵養並發癥的臨床觀察及護理[J]. 實用預防醫學,2007,14(4):1207.

  [7] 田琴芹,楊金玲. 腦出血昏迷患者鼻飼並發癥的預防及護理[J].實用醫技雜誌,2006,13(20):3663.

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