扶脾養胃法治療急性類風濕關節炎臨床分析

論文類別:醫藥學論文 > 臨床醫學論文
論文標簽:臨床分析論文
上傳時間:2011-5-10 9:08:00

       作者:趙鐘文,吳寬裕,乐宇民,鄭順姑,朱敏,陳娟,江敏,肖建平

【關鍵詞】 類風湿關節炎;活動期;脾虛濕热證;扶脾養胃法

    類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)屬於中医學“痹證”範疇。筆者在多年臨床觀察中也發現,我國南方地區RA患者以脾虛濕熱者居多,由於氣候偏熱,地處潮濕,易致濕郁生熱,傷及脾胃,故多表現為脾虛濕熱之證候。筆者采用扶脾養胃之法治療脾虛濕热型RA 100例,現將結果報道如下。

1 资料與方法

1.1 觀察對象  選擇2003年5月-2006年5月在本院门診及住院診治的脾虛湿熱型RA患者100例,其中,男性10例,女性90例;年齡24~77歲,平均44.90歲。1.2 診斷標準  采用美國風濕病學學會(ARA)1987年修訂的類風濕关節炎分類標準:①晨僵,关節及其周圍僵硬感至少持續1 h(病程≥6周);②3個或3個區域以上關節部位的關節炎,且同時軟組織肿脹或積液(病程≥6周);③手關節炎,腕、掌指或近端指間關節炎中,至少一個關節腫脹(病程≥6周);④對稱性關節腫痛(病程≥6周);⑤類風濕結节;⑥類風濕因子陽性;⑦在手和腕的後前位相上有典型的類風濕關节炎放射學改變。
上述7项滿足4項或4項以上并排除其他關節炎,即可確诊。1.3 中醫辨證  脾虛濕熱證:關節腫脹疼痛,來勢較急,病痛關节活動受限,屈伸不利,可伴晨起僵硬,或面色黃滯,或小便短赤,或大便溏薄,舌質紅,苔黃腻,脈滑數。此證多表現在RA的活動期。1.4 治療方法  基本方:生黃芪30 g,白術15 g,生薏苡仁30 g,茯苓15 g,甘草9 g,當歸12 g,太子參15 g,白芍15 g,雞血藤30 g。加減:疼痛甚者加蜈蚣2條、全蠍(為末沖服)3 g;偏風盛加防風、烏梢蛇、羌活、獨活各10 g;偏濕盛加蒼術12 g,海桐皮、木瓜各10 g;偏熱盛加石膏30 g,知母、秦艽、地龍、絡石藤各10 g;頑痹日久酌加水蛭、露蜂房、穿山甲、土鳖蟲、千年健各10 g;屈伸不利者酌加伸筋草15 g,路路通、木瓜各12 g;麻木者酌加僵蠶、半夏各10 g;紅斑、結節者酌加牡丹皮10 g、丹參20 g、皂角刺10 g;下肢痛加川牛膝、獨活;頸項痛酌加葛根、羌活;背脊部痛加狗脊、鹿角霜以引經。
用法:水煎服,每日1劑,分早晚2次溫服。

  1.5 評估指标和方法
  
  根據美国風濕病學學會公布的类風濕關節炎疾病活動性的核心测量指標進行評估,分别在治療前及治療後1、3、6、 12個月記錄評估指標。①壓痛關節數(28個关節,包括雙側近端指間、掌指、腕、肘、肩、膝關節);②腫脹關節数(28個關節同上);③用視力對照表(10 cm)評估目前疼痛水平;④患者對疾病活動性全面评價:采用關節炎受累檢查量表(AIMS);⑤医生對疾病活動性全面評價:用视力對照表由醫生記錄;⑥急性期反映指標:血沈(ESR)、C-反應蛋白(CRP)。

  1.6 統計學方法

  采用統計學軟件SPSS13.0進行統計分析。計量資料用均數x±s表示,非正態分布數據间比較使用非參數檢驗。

  2 結果

  2.1 主要關節癥狀疗效分析
  
  壓痛关節數、腫脹關節數、AIMS在治療3個月後明顯改善,差異顯著(P<0.01);患者疼痛評價治療前與治療1個月比較有差異(P<0.05),與之後其他時期比較有顯著差異(P<0.01);醫生評價治療前與治療1個月即有顯著差異,並逐漸改善。結果見表1。表1 100例RA患者治療前後各臨床癥狀指标比較(略)註:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01(下同)

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  2.2 主要實驗室檢查療效分析
  
  治療前ESR、CRP等實驗室指標與治療後各時期比較,差異均有顯著性意義(P<0.01),且在治療1個月後即呈明顯下降。結果見表2。表2 100例RA患者治療前後实驗室指標比較(略)

  3 討論

  20世紀90年代以來,對RA的治療提倡聯合用藥,首先用非甾體抗炎藥以對症,同時早期開始使用二線藥(慢作用藥)。目前國際上較多首選甲氨喋呤,其療效與其他細胞毒藥相當,但起效較早,遠期無致癌作用。即或如此,有些患者仍然不能防止骨侵蝕的發生,或病情控制不满意,國內有人嘗試“下臺阶”治療方案,但無統籌計划,難作出結論。目前,國內外側重於生物制劑以作用於發病機制中的免疫反應中某一或某幾個環節,如抗T淋巴細胞治療,抗細胞因子治療,但由於價格昂貴,尚未能广泛應用於臨床。

  在中醫證候學上,RA呈現虛實夾雜的臨床特征,表現在虚證以脾胃虛弱、氣血不足為主,實證以濕熱阻痹關节為主。從多年臨床觀察中我們發現,脾胃虛弱、氣血不足是RA的根本病因,氣血不足,抗邪無力,再感受風寒濕熱之邪,內外因相合而成,以內因為關鍵。因此,采用扶脾養胃法,從而達到扶正培本的目的。此外,我們從临床觀察中還總結出:RA患者以脾虛濕熱者居多,特别是我國南方地區,由於地處潮湿,癥狀上多表現為關節的肿脹疼痛,來勢較急,關節活動受限,不能屈伸,舌質紅,苔黃膩,脈滑數,此時多見於RA的活動期。中醫治療方面,近來各種治法的探討也很多,有發汗通痹法、理氣行痹法、溫通經脉法、補腎祛寒法、補腎活血法等,以及藥物的研究,如蟲类藥的應用(蛇制劑、蚂蟻制劑),劇毒中藥的應用(雷公藤、青風藤、马錢子等),這些傳統醫學療法,很多只是起到似非甾體抗炎藥物的作用,即使有些療法有類似國际上二線藥或慢作用藥或改變病情药的作用,但也缺少研究觀察的依据。
  
  本研究课題主要采用扶脾養胃法,從治本入手,達到扶正培本的目的。有別於目前國内類似研究都以通絡除痹等治標為主的治療方法,使之能達到類似國際上二线藥(慢作用藥或改變病情藥)的作用,阻斷病情進展。同时采用ARA公布的類風濕关節炎疾病活動性的核心測量指标進行評估,此核心指標突出選用關於關節功能(亦即體力功能、健康水平或殘廢程度)的评價,對病情轉歸的評價較客觀。

  在臨床用藥方面,重用黃芪,以益气補中,在宣痹祛濕、活血通絡藥中,選為主將,如舟车之有輪楫,能率領偏裨沖鋒陷陣,其入脾胃經,既可補中益氣,又能利水消腫;配以白術、茯苓、甘草、太子參、生薏苡仁補氣健脾滲濕;當歸、白芍、雞血藤補血活血以增強益氣健脾之功。諸藥合用,補其中氣,滲其濕濁,恢復脾胃健運之職,則諸癥自可除。從現代药理研究角度來看,大多数扶正、補益中藥都具有增強免疫功能的作用。黃芪是一種免疫调節劑,對免疫功能不僅有增強作用,還有雙向調節作用。太子参能增強網狀內皮系統的吞噬功能,提高γ-球蛋白、IgM的含量,改善機體免疫功能。當歸有止痛、松弛肌肉、降低軟組織炎證反應、改善末梢神經和血管功能等療效。
  
  关節腫痛、活動不利是RA的主要臨床表現,亦是給患者帶來不便和痛苦的主要癥狀。本臨床觀察表明,扶脾養胃法治療脾虛濕熱型RA患者,對改善關節腫痛癥狀、提高關節活動度具有确切的療效,在治療3个月後呈明顯改善,差異具有顯著性意義(P<0.01);同时,對ESR、CRP實驗室指標亦能在治療1个月後即呈明顯下降(P<0.01)。從而起到減輕RA炎癥刺激、緩解臨床癥狀、控制病情發展之功效。同國外采用西藥聯合治療療效在統計學上無顯著差異,且其治療優勢在於療效確切、费用低、無明顯不良反應,值得進一步研究。

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