關於動脈粥樣硬化性心臟病的危險因素及控制

論文類別:醫藥學論文 > 臨床醫學論文
論文作者: 李水亮 王碧艷
上傳時間:2011/7/1 15:19:00

【摘 要】 目的 從多方面探討動脈粥樣硬化性心臟病的危險因素、分類及控制措施。方法 利用《中國期刊全文数據庫》、萬方數據庫查閱近年有關文獻,就動脈粥樣硬化性心脏病的危險因素及其進展加以综述。結果 血脂異常、高血壓、血糖升高、吸煙、肥胖、社會心理因素等是動脈粥樣硬化性心臟病的危險因素。結論 在動脈粥樣硬化性心臟病的防治中應高度重視危險因素的控制与早期幹預。
【關鍵詞】 動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病);危險因素;控制;分類。

[abstract] Objective From many explore atherosclerosis sex of risk factors for heart disease, classification and control measures. Methods Using Chinese journal full-text database ", wanfang database access literatures in recent years, atherosclerosis sex of risk factors for heart disease and progress are reviewed. Results Dyslipidemia, high blood pressure, high blood sugar, smoking, obesity, social psychological factors are atherosclerosis sex of risk factors for heart disease. Conclusion The atherosclerosis in prevention of heart disease risk factors should pay great attention to the control and early intervention.
[keywords] Artery atherosclerosis and coronary heart disease; Risk factors; Control; Classification.
    動脈粥樣硬化性心脏病(簡稱冠心病,亦稱缺血性心脏病)是指供應心臟本身的冠状動脈管壁形成粥樣斑塊造成血管腔狹窄所致的心臟病變。近年來隨著人們生活水平的提高,滋長的不健康生活方式使冠心病的发生率增高,現已躍居于導致人口死亡的主要原因之列,且發病呈年轻化趨勢,如何預防和控制冠心病成了人們關註的熱點。
    動脈粥樣硬化性心臟病的基礎病變是冠狀動脈粥樣硬化(AS),具體病因尚不十分明確,但它是一組慢性多因素疾病,即多種因素作用於不同環節所致,這些因素稱為危險因素(risk factor)或易患因素。目前有关動脈粥樣硬化性心脏病的危險因素研究較為深入和廣泛,分類方法很多,现介紹常用的幾種。
    1 動脈粥樣硬化性心臟病危險因素的分類
    1.1 根據是否可糾正分為可纠正危險因素和不可糾正危險因素,可糾正危險因素包括行為因素、社會心理因素、生物因素等;不可糾正危險因素包括遺傳因素、年齡、家族史等。
    1.2 根據临床實用性分為主要因素和次要因素,主要因素包括年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病及糖耐量異常;次要因素有肥胖、缺乏體力活動、遺傳、社会心理因素等。新近發現的危險因素還有:①血中同型半胱氨酸增高;②胰島素抵抗和空腹血糖增高;③C 反應蛋白升高;④血中纖維蛋白原及一些凝血因素增高;⑤病毒、衣原體感染等。
    1.3 從人群防治的緊迫性出发,將冠心病的危險因素分為5 類:
    1.3.1 致病性危險因素
    包括總膽固醇(TC)和LDL-C 升高、高密度脂肪膽固醇(HDL-C)低下、高血壓、高血糖、吸煙,這些危險因素常見且作用強,也稱為主要的危險因素。現已有大量證據證明這些危險因素可直接導致動脉粥樣硬化(AS),同时這些因素的作用是相互独立的[1]。
    1.3.2 條件性危險因素
    這些因素致AS 作用相對小些,包括甘油三脂(TG)、脂蛋白(a)〔LP(a)〕、同型半胱氨酸血癥、小而密LDL(SLDL)、PAI-1、纖維蛋白原和C 反应蛋白升高。同型半胱氨酸(Hcy)是體內蛋氨酸脫甲基形成的中間代謝產物,90 年代以來,臨床和流行病学研究發現高Hcy 血癥[通常>(14~15) moL/L]与AS 血栓形成、早發心血管病(CVD)、周圍血管病(PVD)危險性升高有關,其致AS 的危險性比高脂血癥、吸煙、高血壓更獨立[2]。
    1.3.3 促發性危險因素
    即通過增強致病性危險因素的作用或影響條件性危險因素而發揮其加速動脈粥样硬化發展的作用。其包括肥胖、長期靜坐、男性、種族、行為、有早發冠心病家族史、社會經濟狀態、胰島素抵抗。
    1.3.4 易感性危险因素
    這種因素的存在與冠心病的發生和發展在生物學的機制并無關聯,但是,當其存在时,則提示個體有易發生冠心病的可能,如左心室肥厚等。
    1.3.5 斑块負荷
    斑塊負荷正作為冠心病的危險因素,因當斑塊發展到一定的階段,其本身就變成了主要冠脈條件的危險因素,如不穩定的粥樣斑塊伴發繼發性病理改變如斑塊內出血、斑塊纤維帽破裂等,而導致急性冠脈事件。現用年齡和心電圖心肌缺血改變作為間接指標。
    2 冠心病危險因素的分析與控制
    冠心病預防重要的是從源头上控制其發病率,一級預防即病因預防主要在於危險因素的控制。現在除了遺傳因素、年齡、性別、家族史等不可改變外,其他行為因素和生物因素是可以糾正,可以防治的。
    2.1 年齡與性別
    年齡40 歲以上者男性發病率高於女性,但女性在更年期後冠心病發病率增高。此兩階段的人群應註意定期體檢和防治,註意改變不良生活方式,避免誘發因素等。
    2.2 血脂異常
    除年齡外,脂質代謝紊亂是冠心病最重要預測因素。大量臨床和流行病研究證明,脂質代謝紊亂,血脂異常尤其TC、TG、LDL-C 升高和HDL 降低是冠心病和其他動脈粥樣硬化性疾病的重要危險因素。甘油三脂(TG)是冠心病的獨立預測因子;TC(或LDL-C)水平與缺血性心臟病呈正相關,HDL-C 水平與缺血性心血管病呈負相關。LDL-C的升高是動脈粥樣硬化发生的必備條件,LDL-C 水平每升高1%,則患冠心病的危險性增加2~3%。當血漿LDL-C 達到一定的“允許值”,其它致病性危险因素則起作用或獨立加速動脈粥樣硬化的進展[3]。
    還有研究證實,高脂蛋白血癥可致動脈粥樣硬化,也是心血管發病的主要危險因素,其中脂蛋白(a)被認為是一種具有很強致动脈粥樣硬化的脂蛋白,目前已公認為Lp(a)是冠心病的一個獨立危險因素。[4]
    許多臨床試验的結果表明,血漿膽固醇降低1%,冠心病發生的危險性即可降低2%;積極降低LDL-C,可阻斷或逆轉動脈粥樣硬化斑塊的進展,是防治冠心病的重要措施[5]。其具體方法包括:①適當降脂藥物(在医生指導下),如他汀類、貝特類、胭酸、衣折麥布等。現多用他汀類藥物降脂,又可明顯降低冠心病的發病率。②堅持運動鍛煉:堅持每天運動30 分鐘,如散步、游泳、瑜伽、太極或快走。有研究指出,每天步行半小時,可減少心臟病50%發作幾率。③飲食治療:限制熱量和脂肪攝入,每天脂肪入量<总熱量30%,飽和脂肪酸占8~10%,膽固醇入量<300 mg/天;盡量少食動物內臟和動物油、棕櫚油等;控制碳水化合物的攝入量。
    2.3 高血壓
    血壓增高與冠心病密切相關,60~70%的冠心病病人有血壓增高,而高血壓病人患冠心病較血壓正常者高3~4 倍[6]。收縮期血压比舒張期血壓更能預測冠心病事件,140~149 mmhg 的收缩期血壓比90~94 mmhg 的舒張期血壓更能增加冠心病死亡的危險。原發性高血壓是一獨立疾病也是許多心腦血管病的重要危險因素,血壓升高是腦卒中、心肌硬死、心衰、腎功能不全等嚴重致死致殘性疾病的主要危險因素之一。高血壓的防治主要在於早期預防早期發現和坚持治療。具體措施包括:
    2.3.1 改善生活、飲食行为
    ①清淡飲食,減少鹽的攝入量(鹽攝入量<6 克/天),可減少50%需要治療高血壓人群。②多食綠色疏菜水果,補充鈣和钾鹽;③減少食物中飽和脂肪酸和脂肪總量,限制動物油類攝入,補充適當蛋白質如魚類和蛋類。④ 減輕體重,戒煙限饮酒,適當運動,減少精神壓力,保持心理平衡。
    2.3.2 早發現早診斷早治療
    年齡>40 歲,每季度測量血压,當3 次非同日診室測量血压的平均水平收縮壓≥140 mmg 及或舒张壓≥90 mmg 時,即可診斷為高血压,一經診斷為高血壓應立即进行全面評估和危險分層,根據血壓水平及伴隨疾病,靶器官損害決定降壓治療。
    2.3.3 堅持治療
    其中包括藥物治療和長期的非藥物治療,如生活行為的改變等。
    2.4 吸煙
    吸煙是冠心病的重要危险因素,是最可避免的死亡原因。吸煙的危害是低劑量、長期持續的慢性化學物質累積中毒的過程,吸煙可造成動脉壁含氧量不足,促進動脈粥樣硬化的形成[7]。冠心病与吸煙之間存在著明顯的用量-反應關系。吸煙者與不吸煙者相比較冠心病的發病率和病死率增高2~6倍,且與每天吸煙的支數呈正比[8]。被動吸煙者也是冠心病的危險因素,原因是烟草燃燒時產生的煙霧中有致心血管病的兩种主要化學物質,即尼古丁和一氧化碳。研究還發現,吸煙者戒煙後,煙對身體的毒性作用也會慢慢的消失,因此,早日戒煙對減少心血管病的風險是有大益的。
    2.5 糖尿病和糖耐量異常
    糖尿病是冠心病的獨立危險因素,心血管病並發癥是糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病患者中冠心病的發病率較非糖尿病者高2 倍,糖耐量減低者心血管病的發病和死亡率是糖耐量正常者的2~4 倍[9]。近年來研究發現:糖尿病患者发生心血管事件的幾率與非糖尿病的冠心病患者相同,故將糖尿病由冠心病的危險因素提升為冠心病的“等危癥”[10]。這與糖尿病的糖代謝異常和脂質代謝紊亂,使LDL-C 升高、HDL-C 水平下降、TG/HDL-C 比值異常升高導致動脈粥樣硬化有關, 並认為TG/HDL-C 比值異常升高是篩選2 型糖尿病伴冠心病的敏感指標。2 型糖尿病患者合並血脂、脂蛋白代謝異常是引起糖尿病心血管病變的一個重要危險因素,尤其是Lp(a)升高。當糖尿病病人年齡>45 歲、糖化血紅蛋白>7.0%、LDL-C>3.12mmol/L 是糖尿病冠心病的獨立危險因素[11]。
    糖尿病危险因素的控制,關鍵是控制血糖,防止和減少並發癥的發生,具體措施包括:糖尿病健康教育、飲食治療、運動锻煉、藥物治療、自我監测和改變不良生活習惯。
    2.6 肥胖和超重
    肥胖癥已明確為冠心病的首要危險因素,並可增加冠心病死亡率。其原因為:①肥胖者血容量、心排量增加而加重心臟負擔,引起左室心肌肥厚、左心室擴大;②心肌脂質沈積導致心肌勞損,易發生心力衰竭;③超重者內分泌與代謝的紊亂,常導致胰島素抵抗,發生高胰島素血癥和糖尿病。胰島素抵抗和高胰島素(或高胰島素原)血癥可引起脂類代謝紊亂,使HDL-C 水平降低、TC、LDL-C 水平升高,已有研究表明三者均加速動脈粥樣硬化進程[12,13],成為動脉粥樣硬化性心臟病的基礎。高胰島素血癥和胰島素抵抗可促進血管平滑肌細胞增殖、DNA 合成,導致動脈粥樣硬化发生[14]。

免費論文下载中心 http://www.hi138.com     肥胖和超重者高血壓患病率比非超重者高3倍,明顯肥胖者高血壓發生率比正常體重者高10倍,而高血壓者60~70%可致冠心病。
    衡量超重和肥胖最常用的生理測量指標是體重指數(BMI)和腰圍(WC),前者通常反应全身肥胖程度,後者主要反應腹部脂肪蓄積,兩個指标均可較好的預測心血管病的危險。BMI 與TC、TG 增高和HDL-C 下降呈正相關。
    體重指數(BMI)的計算公式:BMI=體重(公斤)/身高(米)2,正常BMI 為18.5~23.9 kg/㎡,BMI 值≥24 為超重,提示需要控制體重;BMI≥28 為肥胖,立即開始減重。
    成人正常腰圍(WC) <90/85 cm(男/女),如WC>90/85 cm(男/女)提示需控制體重,如WC 為95/90cm(男/女),立開始減重。減重能明顯降低超重和肥胖患者心血管病危險因素水平,使罹患心血管病的危險降低。減轻體重的有效措施有:①制定飲食計划和目標,改變不良的饮食習慣,減少總熱量的攝入,遵循平衡膳食的原則:適當控制主食量及控制高熱量食物如高脂肪食物、含糖飲料、巧克力、酒类等攝入。另外,減慢进食速度,也有減少進食量的效果。②合理運動:超重、肥胖者的體育鍛煉應長期堅持,制定計劃固定每天运動時間,否則體重不易下降或又復上升。運動方式根據年齡、性别、體力、有無並發癥等情況而定。規律的中等強度身体鍛煉是控制體重的有效方法,如快走、慢跑、遊泳、跳舞、球類運動等,減肥藥可作為控制體重的輔助措施,但應在醫生指導下使用。繼發性肥胖癥應針對病因進行治療。
    2.7 不平衡膳食
    能滿足人體正常生理活動的需要且不会導致疾病的膳食稱之為平衡膳食。營養成分和結構不合理並會導致疾病的膳食稱為不平衡膳食。引發心血管病的不平衡膳食因素主要有:①飽和脂肪酸攝入比例過度;②總热量攝入過多;③膽固醇攝入過多;④鈉攝入過多和鉀摄入過少;⑤蔬菜豆類食品和水果摄入過少。
    饱和脂肪多來源於肉類食物,與動脈粥樣硬化形成呈正相关;而單不飽和脂肪與多不饱和脂肪(多來源於植物性食物)沒有致動脈粥樣硬化的危險,相反它们有降低心血管病並發癥危險的作用。
    營養學研究表明,調整和控制膳食是預防和治療心血管病的危險因素,降低冠心病發病的重要措施之一。一般人群健康膳食的基本特點是:①總熱量的不超標,以維持正常體重為度,體重指數BMI以20~24 為正常範圍。②飽和脂肪的比例≤總營養量的25%;③鹽攝入量<6 g/天;④足量的蔬菜和水果;⑤其他保護性的膳食因素:年齡過40 歲者即使血脂無異常,也應避免食用過多的動物脂肪和高膽因醇的食物,如肥肉、腦、肝、腎等内臟,蛋黃、魚子、奶油等;食用低膽固醇、低動物性脂肪食物如魚、瘦肉、蛋白、豆制品;不吸煙,不飲烈性酒,不暴飲暴食。
    2.8 体力勞動缺乏
    缺乏體力活動是心血管病的確定危險因素,約三分之一缺血性心臟病死亡與缺乏體力活動有關。參加一定的体力勞動和體育活動,有保護心血管的效應,對鍛炼循環系統功能和調整血脂代謝有裨益,並可預防肥胖,是預防冠心病的一項積極措施。
    體力活動量應以原來的的身体狀況、運動習慣和心臟功能狀態而定,以不增加心臟負擔和不引起不適為原則。體育活動要循序漸進,不勉強作劇烈運動,提倡有氧運動,如散步(每天1 小時,可分次進行)、保健操、打太極拳等。
    2.9 社会心理因素
    負性的心理反應是心血管病的危險因素,可增加心血管病的發病率。研究發現,性情急燥、好勝、竟爭性强、不善於勞逸結合的A 型性格者、抑郁癥、焦慮癥、社會孤立者易患冠心病。因心理壓力大,易引起心理應激反应如血壓升高、心律加快、激素分泌增加等。心理壓力增加心血管病的危險的主要机制是:①引起神經內分泌失调,壓力導致腎上腺素大量分泌,使得血液更容易凝聚,增加冠心病發作機會。②誘發血壓升高和心律紊亂。③引起血小板反應性升高等;這些都是促進动脈粥樣硬化的因素。另外,長期的負性情緒或過度的情绪波動會誘發冠狀動脈收縮,粥樣斑塊破裂而引發急性冠脈事件,還易導致心腦血管病的復發。因此,學會如何減輕心理壓力,降低心理應激反應很重要[15]:①合理安排好工作和生活:減少工作生活壓力,生活要有规律,保證充足的睡眠;②保持開朗乐觀、愉快的情緒,和諧人際關系,保持平和的心態;③勞逸结合,避免過渡勞累和情緒激動,學会放松自己。
    2.10 早期干預
    現在隨著動脈粥樣硬化性疾病發病呈年輕化趨勢,不少學者認為,本病的危險因素和控制應從兒童時期就开始進行早期幹預,即兒童也不宜進食高膽固醇、高動物性脂肪的飲食,勿攝食過量,積極參加體育運動,防止發胖;還應註意減輕孩子的心理壓力,減輕學習任務,培養開朗乐觀的性格等。

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