高血壓病人的麻醉

論文類別:醫藥學論文 > 麻醉論文
上傳時間:2008/5/18 3:25:00


高血壓是常見病,多发病,隨著人們生活水平的提高和膳食結構的變化,生活節奏的加快,我國高血壓病人在不断增加,根據1991年普查推算,我國高血压病人超過1億,60歲以上人群45%~50%有高血壓,中青年高血壓病人也日益增多。手術人群在增加,手術伴高血壓的比例明顯增多,麻醉醫生在圍麻醉手術期处理高血壓也是屢見不鮮的常事,但是,保證患者平穩渡過围術期也並非易事。
一. 高血壓的定義與分類
(一) 定义
高血壓是以體循环動脈壓增高為主要表現的临床綜合征,分為原发性高血壓和繼發性高血壓。95%的患者是原發性高血壓,5%的是繼發性高血壓。按照1999年WHO/ISH統一標準,收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒张壓(DBP)≥90mmHg,即診斷為高血壓。根據增加水平,將高血壓分為1、2、3级。理想血壓,SBP<120mmHg,DBP<80mmHg;正常血壓,SBP<130mmHg,DBP<85mmHg;正常血壓高值,SBP130~139mmHg,DBP85~89mmHg;1級高血壓(輕度),SBP140~159mmHg,DBP90~99mmHg;亞組臨界高血壓,SBP140~149mmHg,DBP90~94mmHg;2級高血压(中度),SBP160~179mmHg,DBP100~109mmHg;3級高血壓(重度),SBP>180mmHg,DBP>110mmHg;單纯收縮期高血壓,SBP≥140mmHg,DBP<90mmHg;亞組臨界收縮期高血壓SBP140~149mmHg,DBP<90mmHg。
(二)分類
1. 高血壓並存的危險因素:男>55歲,女>65歲,吸煙,饮酒,總膽固醇>6.5mmol/L,糖尿病,高血壓家族史,肥胖。
2. 高血壓並存靶器官損害:左心室大,蛋白尿,血肌酐106~177umol/L,視網膜動脈變細。
3. 高血壓並发癥:腦血管疾病,心血管疾病,肾臟疾病。
WHO/ISH根據高血壓水平結合心血管病危險因素和同時並存其他疾病的情況又將高血壓分為4類。
1. 低危 指1~3級高血壓,無上述危險因素,无靶器官損害和有關心血管並发病。
2. 中危 指1~3級高血壓,並存1~2个危險因素。
3. 高危 並存3個以上危險因素或靶器官損害和(或)糖尿病及3級(重度)高血壓者。
4. 極危 1~2級高血壓,伴有心血管並發癥;3級高血壓并存一個以上危險因素、靶器官損害和(或)並發癥者。
二 高血壓的病理生理改變
高血壓病理改變主要在血管。心臟和腎臟早期病理生理变化不大,僅表現為心排血量增加和全身小動脈張力的增加,血管順應性降低。长期高血壓,血容量減少,血液濃縮,粘滯度增加。高血壓持續進展可引起全身小動脈病變,表現為小動脉玻璃樣變,中層平滑肌細胞增殖,管壁增厚,管腔狭窄,使血壓維持和發展並進而導致重要靶器官如心、腦、腎損害和動脈粥樣硬化的形成及發展,主要累及中、大動脈。
(一)心臟 長期外周血管阻力升高,心臟後負荷增加,使左心室擴大。高血壓發病過程中的兒茶酚胺、血管紧張素II等物質也可刺激心肌細胞肥大。心臟肥厚擴大,稱為高血壓心臟病,最終可致心肌勞損、心肌缺血,甚至心力衰竭。長期高血壓可使脂質在大、中動脉內膜下沈積,引起動脈粥樣硬化,如冠狀動脈粥樣硬化。
(二)脑 腦部小動脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死。腦血管結構薄弱,易形成微動脈瘤,當壓力升高時可引起腦血管破裂、出血。長期高血压,可引起腦動脈血管粥樣硬化,並發腦栓塞。腦血管自身調節不適,引起腦缺血缺氧、腦水腫,甚至腦血管意外。急性血壓升高時引起腦小動脉痙攣、缺血、滲出,致高血壓腦病。
(三)腎臟 肾小球入球小動脈硬化,腎實質缺血。持續高血壓致腎小球囊內壓升高,腎小球纤維化、萎縮,最終導致腎功能衰竭。
(四)視網膜 視網膜小動脈也從痙攣到硬化,可引起视網膜水腫、滲出,甚至出血。眼底檢查可以了解高血壓病變的進展程度。
三 常用抗高血壓藥
(一) 利尿藥 利尿藥排鈉利尿,造成體內鈉和水的負平衡,使細胞外液及血容量减少,心排血量降低而降壓。常分噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。噻嗪類應用最普遍,糖尿病及高脂血癥患者慎用,痛風患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀,不宜與ACE抑制劑合用,腎功能不全者禁用;袢利尿劑利尿迅速,腎功能不全、高血壓伴心衰者多用,但過度作用可致低血壓、低血鉀。另有利尿劑吲達帕胺,同時具有利尿和擴血管作用。對於小動脈收縮引起的高血壓血容量嚴重不足,使用利尿劑有害無益,尤其术前禁食禁飲者,不宜使用。
(二) β受體阻滯劑 降压機制不清楚。β受體阻滯劑阻滞心臟β1受體,減少心排血量,抑制腎素分泌,降低血壓;同時降低外周交感神经活性,使血壓下降。β受體阻滯劑降壓作用緩慢,适用於輕中度高血壓,特别是心率快的中青年患者或合並有心絞痛、心肌梗死後的高血压患者。但是,β受體阻滯劑對心肌收縮力、房室傳導及竇性心律均有抑制,可引起血脂升高、低血糖、末梢循環障礙、乏力及加重血管痙攣。因此,不宜用于充血性心力衰竭、支氣管哮喘、糖尿病、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯、外周動脈痙攣。冠心病患者长期用藥不宜突然停用,否則可誘發心絞痛。
(三) 鈣通道阻滞劑(CCB) 阻滯鈣離子L型通道,使進入細胞內的總鈣量減少導致小动脈平滑肌松弛,外周血管阻力降低,心肌鈣離子內流減少,心肌收縮力減低,使血壓下降。CCB有維拉帕米、地爾硫卓及二氫吡啶类三組藥物,前兩組抑制血管平滑肌,並抑制心肌收縮及自律性和傳導性,不宜在心力衰竭,竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。二氫吡啶(如硝本地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平)近年發展迅速,其作用阻滯血管平滑肌鈣通道為主,對心肌收縮力、自律性及傳導性抑制少。其中尼卡地平為高度特異作用的短效鈣通道阻滯劑,抑制鈣內流,舒張平滑肌細胞,擴张動脈,產生降壓作用,選择性的擴張冠狀動脈,擴張腎小動脈,增加血流量,起效快,效果好。適宜中重度高血壓的治療,尤其是老年人收縮期高血壓及麻醉中高血壓的處理。
(四) 血管緊張素轉換酶抑制剂(ACE) ACE抑制藥是近年进展最為迅速的一類藥物。通過抑制ACE使血管緊張素II生成減少,同時,抑制激肽酶使緩激肽降解減少,兩者均有利於血管擴張,使血壓降低。ACE抑制劑對伴有心力衰竭、心肌梗死後、糖耐量減少或糖尿病腎病蛋白尿等合並癥的高血壓患者尤為適宜,但可引起咳嗽反應。高血鉀、妊娠、腎動脉狹窄患者禁用。
(五) 血管緊張素II受體阻滯劑 通過對血管緊張素II受體的阻滯,阻滯血管緊張素對血管收縮、水鈉瀦留及细胞增生等的不利作用。適應癥與ACE抑制劑相同,但不引起咳嗽反應。血管緊張素II受體阻滯劑降壓作用平穩,可與大多數降壓藥物合用(包括ACE抑制劑)。
(六) 直接作用於血管平滑肌的擴血管藥 如硝酸甘油、硝普钠。血管內皮舒張因子,即一氧化氮(NO)在血管內皮細胞中經一氧化氮合酶催化L-精氨酸生成的,NO從內皮細胞彌散至血管平滑肌細胞,激活鳥苷酸環化酶,增加細胞内cGMP含量,激活依賴cGMP的蛋白激酶,後者促進平滑肌肌球蛋白去磷酸化,松弛血管平滑肌。硝酸甘油、硝普鈉在体內均釋放NO,直接松弛小動脈和靜脈血管平滑肌,降低外周血管阻力,使血壓下降。同时減輕心臟負荷,降低室壁張力及心肌順應性,有利于改善心功能。但硝酸甘油擴張容量血管更为明顯,降低心臟前負荷占優勢,左心室充盈壓可大幅度下降,外周血管阻力降低,心排血量、每搏量變化不大,心肌氧耗減少。硝普鈉作用時間較硝酸甘油短,見光易分解。二者用量大時可出現心動過速,停藥後血壓很快回升。
(七)交感神經抑制劑 分中樞性交感神經抑制劑(如可樂定、甲基多巴)及外周性交感神經抑制劑(如胍乙啶、利血平)。
(八)α受體阻滞劑 分為選擇性和非选擇性兩類。非選擇性類如酚妥拉明,除用於嗜鉻細胞瘤外,一般不用於治療高血壓。選擇性α1受體阻滯劑通過對突觸後α1受體阻滯,對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用,使血管擴張,血壓下降。本類藥降壓作用明確,對血糖、血脂代謝無副作用,但可出現體位性低血壓及耐藥性。
四 術前準備
術前對高血压患者作出全面合理的評估,應明確以下方面的情况。
(一)高血壓是原發性還是繼發性
手術前首先全面系統評估高血壓的診斷。对繼發性高血壓,要明確病因診斷,特別要警惕未診斷出的嗜鉻細胞瘤。這種疾病在明確診斷前麻醉手術,若術前術中準備不充分,對病理生理改變不清楚,術中可能發生高血壓危象和(或)嚴重低血壓,甚至導致死亡。
(二)高血壓分級及進展情況
血压越高,病程越長,心、腦、腎等臟器易受損,麻醉危險性愈大。對於病程雖短,但病情進展快,表現為急進危重,心腦肾等臟器受累發病急驟,麻醉風險愈大。
(三)靶器官受累情況
1.心臟 病人有無心力衰竭表現(如運動性氣短,夜間咳嗽等)。有無心絞痛发作和心肌梗死病史。完善X線胸片、心電圖、超聲心动圖等檢查,註意有無心力衰竭征象,有無心肌肥厚、心脏傳導功能障礙、心肌缺血和心肌梗塞表現。
2.腦 病人有無腦缺血和腦血管意外病史。通過檢查眼底視網膜,判斷腦动脈受累程度。還可以通過顱腦彩色多普勒檢查腦動脈血流,判斷腦血供及腦血管情況。必要時可行脑血管造影檢查。
3.腎臟 長期血压升高可致進行性腎硬化,並可加快腎動脈粥樣硬化,引起腎功能改變,病人可表現蛋白尿,腎功能損害的臨床表现。通過尿常規、血尿素氮和肌酐等檢查,可判斷有無腎功能損害及其受損的程度。
(四)其他合并疾病及相關危險因素
高血壓病人伴有糖尿病、肥胖、高血脂、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、腦血管意外史,患者年齡男大於55岁,女大於65歲,吸煙,饮酒等危險因子,麻醉危險因子大。
(五)高血壓治療情况
明確抗高血壓药的種類、藥理作用和藥效,病人用藥情況及其治療效果,有無並發疾病,是否需要繼續抗高血壓治療,明確抗高血壓藥物對麻醉病人的影响,術前是否需要停用或換用抗高血壓藥。需停用,停多长時間,需換用,換何種抗高血压藥物。
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