代謝綜合征與麻醉

論文類別:醫藥學論文 > 麻醉論文
上傳時間:2008/5/18 3:22:00

代謝綜合征是一組復雜的代谢紊亂癥候群,包括肥胖、葡萄糖与胰島素代謝異常、高脂血癥與高血壓。
1 MS發病機制:中心型肥胖和脂肪組織功能障礙,胰島素抵抗及促凝狀態,促炎狀態的相互影響促進MS的發生發展。
脂肪組织具有強大的內分泌功能,可分泌脂聯素、瘦素及眾多細胞因子(如TNF-α、某些白介素)、血管緊張素原、纖溶酶原激活劑抑制物-1(PAI-1)、NO、脂質成分如遊離脂肪酸(FFA)和前列環素等,這些脂肪因子參与維持機體眾多生理功能,調節胰島素用、糖脂代謝和能量平衡,調節血管活性、血壓、免疫、炎症反應及凝血機制,維護内環境的穩定。
脂肪釋放遊離脂肪酸FFA进入門靜脈循環,到達肝臟和其他外周組織。 血漿FFA水平持續高超過4小時,引起IR。在肝臟,局部的FFA增高,使肝糖輸出增加,導致糖異生底物增多,糖異生增加,引起血糖升高,從而產生肝IR。肌肉FFA增加,過量的脂質沈積於肌细胞內外,導致肌細胞对胰島素介導的葡萄糖攝取、轉運及磷酸化障礙,使肌肉IR加重。胰腺脂质過度負荷,使β細胞胰島素分泌在短期升高后持續減少,引起細胞功能障礙及調亡。FFA增高對脂肪組織的影响是脂質過度沈積,脂肪體積增大,數目增多,增大的脂肪細胞通過細胞膜表面胰島素受體密度降低引起IR。FFA泛濫於各臟器引起高血糖、高胰島素血癥、高脂血癥、肥胖及糖尿病等臨床表現型。
2MS與麻醉:MS患者可同時伴發高血壓、糖尿病、心腦腎血管等疾病。麻醉過程中, MS患者具有更大的風险。MS因肥胖可合並阻塞性睡眠呼吸暫停,肥胖患者肺-胸及膈肌順應性降低、肺泡通氣量降低 ,易發生通氣/血流比失衡、通氣不足和術後肺不張等。
術前血糖理想的控制目標:空腹血糖為3.9-5.6mmol/L,餐後1h為8.9mmol/L;可接受值:空腹血糖3.3-7.2mmol/L,餐後1h<11.1mmol/L。術中應用胰島素控制血糖5-10mmol/L,術後控制血糖在正常範圍,可減少術後感染,降低糖尿病患者急性心肌梗塞的院內死亡率和一年內死亡率。
血壓理想的目標是<140/90mmHg,患者合並糖尿病目標值定為<130/80mmHg。
對合並冠心病的MS患者進行必要的臨床和實驗室檢查,明確該患者是否屬易損患者,即是否存在易損斑块 、是否存在易損血液 和易損心肌,從而預測其近期是否會出现急性冠狀動脈綜合征和心源性猝死。
MS是一種常見的代謝紊亂,其病理生理緣於伴隨過度釋放脂肪酸的胰島素抵抗。Ⅱ型糖尿病及心血管疾病發生率增加是其嚴重預後,適當地藥物治疗將降低糖尿病及心血管疾病的危險度。對MS患者,應进行詳細的檢查,確定並存疾病,術前仔細評估,充分準備,術中積極、認真處理,使患者安全度過圍術期。


代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是一组復雜的代謝紊亂癥候群,包括肥胖(特別是中心型肥)、葡萄糖與胰島素代謝異常、高脂血癥與高血壓。MS的發病率為13.3% [1]。MS的各組成成分均為冠心病的重要危險因素,因而MS人群冠心病發病率與死亡率明显增高。MS人群心血管疾病增高3倍,心血管疾病死亡风險增高2倍,總死亡风險升高1•5倍,患糖尿病風險增高5倍[2]。
1 MS診斷標準
2001年美國國家胆固醇教育計劃成人治療組Ⅲ(national cholesterol education program’s adult treatment panel Ⅲ, NCEP-ATPⅢ)制定了MS的診斷標準。2004年中華醫學會糖尿病分會(CDS)建議中國MS的診斷標準。2005年國际糖尿病聯盟(IDF)綜合了各方面的意見,制定全球統一的MS診斷標準,便於國際間的學術交流和研究結果的比較。
ATPⅢ診斷標準 具備以下3個或以上條件: (1)空腹血糖≥6.1 mmol/L;(2)血壓≥130/85 mmHg;(3)甘油三酯≥1.7 mmol/L;(4)高密度脂蛋白膽固醇降低:男性<1.04 mmol/L,女性<1.30 mmol/L;(5)腹型肥胖:腰圍男性>102 cm,女性>88 cm。
CDS建議MS的診斷標準 具備以下四項組成成分中的三項或全部者:①超重和(或)肥胖,體質指數【BMI=體重(Kg)/身高2(m2)】≥25.0Kg/m2;②高血糖:空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)及/或餐後2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl),及/或已確診為糖尿病治療者;③高血壓:SBP/DBP≥140/90mmHg,及/或已確診高血壓病治療者;④血脂紊亂:空腹TG≥1.7mmol/L(150mg/dl),及/或HDL-C男≤0.9 mmol/L(35mg/dl)或女≤1.0mmol/L(39mg/dl)
IDF定義[3]以中心型肥胖為核心,合並血壓、血糖、甘油三酯(TG}升高和/或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低。這一標准強調中心型肥胖(華人腰围:男性≥90cm,女性≥80cm),合並以下四項指標中的兩项:
⑴TG升高:≥1.7mmol/L,或已開始藥物治療
⑵HDL-C降低:男性<1.03mmol/L,女性<1.29mmol/L,或已開始藥物治療
⑶血壓升高:收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg,或已開始藥物治療或此前已診斷為高血壓
⑷空腹血糖(FPG)升高≥5.6mmol/L,或已接受相應治療或已診斷為Ⅱ型糖尿病。
該定義將中心型肥胖作為MS診斷的先決條件,強調應该在脂肪代謝紊亂的基礎上理解胰島素抵抗,而不是以糖代謝為中心去考慮胰島素抵抗。中心型肥胖本身獨立於MS的其它各組成成分及胰島素抵抗,並且通過測定腰圍容易進行定量。胰島素抵抗在代謝綜合征的發病中占重要地位,但臨床實際應用中測定困難,在代谢綜合征的診斷中並非必須。
2發病機制
遺傳、激素和生活方式等多种因素相互作用共同誘發MS。重要的致病因素是:中心型肥胖和脂肪組織功能障礙,胰島素抵抗及調节MS 的其它因素(促凝状態,促炎狀態)的相互影响。
2.1肥胖
肥胖與代謝综合征的各個成份,包括胰岛素抵抗、高血壓等相關聯。中心型肥胖患者循環中腎素-血管緊張素-醛固酮系统{RAS}成分增多,脂肪細胞上血管緊張素Ⅰ(ATⅠ)受體高表達,血管緊張素Ⅱ抑制脂肪細胞分化並加速細胞內脂質沈積,引起胰島素敏感性下降。肥大脂肪細胞還可激活RAS系統[4],對血壓產生影响。
目前認為,脂肪組織既是能量儲存中心,又具有強大的內分泌功能,可分泌脂联素、瘦素及眾多細胞因子(如TNF-α、某些白介素)、血管緊張素原、纖溶酶原激活劑抑制物-1(PAI-1)、NO、脂質成分如遊離脂肪酸(FFA)和前列環素等,這些脂肪因子參與維持机體眾多生理功能,包括调節胰島素用、糖脂代謝和能量平衡,調節血管活性、血壓、免疫、炎癥反應及凝血機制,共同維護內環境的穩定。
腹內脂肪在細胞受體的分布、細胞分泌因子、酶的活性等方面與皮下脂肪細胞有顯著的差異,其在基礎狀態和IR時有更高的脂肪分解率,所釋放的遊離脂肪酸FFA和非脂化脂肪酸大量進入门靜脈循環,到達肝臟和其他外周組織(主要是骨骼肌)。FFA可通過下调靶細胞膜上胰島素受體的數目及影響其親合力,抑制葡萄糖代謝及轉運,促進肝糖異生及肝糖輸出等,升高血糖,降低外周組織對胰島素的敏感性,造成胰島素抵抗。肥胖引起IR的機制還與脂肪细胞分泌的細胞因子,如脂聯素、抵抗素、瘦素、腫瘤壞死因子-α等有關。遊離脂肪酸在胰島細胞堆積可导致β細胞分泌功能受損;肝臟貯脂過多導致血脂異常;血脂升高可致血栓形成和炎癥狀態。
研究發現,血遊離脂肪酸FFA增加可促進氧化應激和炎症反應。胰島素抵抗又進一步造成脂肪分解,FFA釋放增加,導致炎癥和IR的惡性循環。
2.2胰島素抵抗(insulin resistance IR) IR發生的重要環節是脂肪細胞功能異常和炎癥反應的激活。肥胖患者肥大的脂肪細胞通過影響抵抗素、脂聯素、遊離脂肪酸等造成胰島素受體激酶及受體後信號轉导機制障礙,導致外周组織的胰島素抵抗。脂肪細胞分泌炎癥介質如腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等加速脂肪分解并減少脂質清除,引起循環中TG水平升高和HDL-C水平降低,與IR的發生有關。IR可導致脂質代謝紊亂,使脂肪组織脂肪分解加強,血遊离脂肪酸升高,肝內甘油三酯合成增加,引起高甘油三酯血癥,繼而使HDL-C降低,小而密的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)顆粒增加。
遊離脂肪酸FFA與IR:研究表明血漿FFA水平持續高超過4小時,引起IR。在肝臟,局部的FFA增高,使肝糖輸出增加,導致糖異生底物增多,糖異生增加,引起血糖升高,從而產生肝IR。肌肉FFA增加,過量的脂質沈積於肌細胞內外,導致肌细胞對胰島素介導的葡萄糖摄取、轉運及磷酸化障碍,使肌肉IR加重,尤其當胰島素下降、血漿FFA 及VLDL水平進一步升高時。胰腺脂質過度負荷,使β細胞胰岛素分泌在短期升高後持續減少,引起細胞功能障礙及調亡。FFA增高對脂肪組織的影響是脂質過度沈積,脂肪體積增大,數目增多,增大的脂肪細胞通過細胞膜表面胰島素受體密度降低引起IR。FFA泛濫於各臟器引起高血糖、高胰島素血癥、高脂血症、肥胖及糖尿病等臨床表现型。
FFA升高引起IR,是通過影響胰島素信號轉導的多個環节,如胰島素受體酪氨酸的磷酸化,蛋白激酶PKC等导致葡萄糖轉運載體-4向細胞表面轉位減少,胰島素介導的糖攝取减少。FFA升高抑制糖原合成酶活性,使糖原儲備能力下降。另一途徑是氧化应激、ROS和氧化脂質能夠激活PKC和TNF-α途徑導致IR。脂聯素水平的下降與IR的發生發展相平行,是聯系機體能量代謝的 重要環節,可作為IR和糖尿病的標誌物及糖尿病基因治療的靶點
3 MS與冠心病
臨床研究已證实,MS中的高血壓、糖代謝紊亂、脂代謝紊亂,单獨存在時都是動脈粥樣硬化和冠心病的危險因素,它們同時存在、互相協同,使全身血管病變的危險性大大增加。MS患者即使臨床尚未診断糖尿病,心血管事件的危险性也顯著升高。即使僅存在1~2種MS的組成成分,冠心病和心血管病的病死率即增高2倍。Bornia[5]研究顯示MS患者中冠心病、心肌梗塞的發生率分別為正常个體的2. 6和2. 9倍。
3.1肥胖與冠心病 中心型肥胖尤其是腰臀比≥0.91,同所有心血管疾病危險因素高度相關。肥胖導致高血壓、高血糖、血漿膽固醇及TG升高、HDL-C的降低; 體重增加,使心臟負荷升高,這些因素使肥胖者患冠心病的危險性大大增加。 <
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