關於中國醫療保障體制的選擇、探索與完善

論文類別:證券金融論文 > 保險學論文
論文作者: 申曙光 馬穎穎
上傳時間:2012/12/19 10:47:00

  内容提要 关於中國醫療保障體制的選擇問題,近年來始終存在著“全民醫療保障”和“全民免費醫療”之爭。本文通过比較分析二者的內涵與特點,指出中國目前还不具備全民免費醫療的實現条件,醫療保障的發展之道在於“全民醫療保障”; 經過多年的探索,我國的醫療保障體制正在朝这一方向發展,但在發展過程中还存在著諸多問題與難點; 文章對这些問題與難點進行了分析,並在此基礎上提出了解決這些問題,完善公平、普惠、多層次全民醫保體制的對策建議。

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  醫療保障是關系到全體國民切身利益的民生大事,建立一個覆蓋全体國民的醫療保障體制,不僅能夠使人人都能享有基本醫療服務,而且對於風險分擔和經济發展也有著重大的意義。正因為如此,醫療保障事业的發展逐漸成為我國政府民生保障建設的重要內容。理論上,我國的醫療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫療與全民醫療保障。全民免費醫療通過稅收籌資,為全体國民提供免費或低收費的醫療服務; 全民醫療保障( 以下簡称“全民醫保”,註) 則主要通過征收醫療保險費、建立醫療保险制度、輔之以其他制度的方式提供医療保障。這兩種體制各具特色,各有利弊。正因為如此,中國究竟應采用何種形式,一直存在廣泛的爭論。

  本文結合我國醫療保障發展的制度環境,從比較分析的角度,指出中國医療保障發展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民医保體系,而不是建立全民免費醫療體系; 事實上,經过多年的探索,我國的醫疗保障體制正在朝這一方向發展,但是,從全民醫療保障的角度與要求來看,目前的醫療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持续發展等方面還存在著诸多問題與難點,這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決; 文章針對這些問題與難點進行了分析,並在此基礎上提出了解决這些問題與難點,完善公平、普惠、多層次全民醫保體制的對策建議。

  全民免費醫疗與全民醫保之比較和區別

  一般而言,全民免費醫療是指免除繳費義務,通過稅收籌資,由公立的、或者簽約的私立衛生服務提供者向全體國民提供免費或低收費的醫療衛生服務。全民免費醫療使所有人能够根據治病的需要而非經濟支付能力来獲得醫療服務。最典型的代表是英國的“國家衛生服務制度”( NationalHealth Service,NHS) ,该制度是全世界最大的公共醫療衛生服務體系,服務範圍涵蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭桥等大病的各類醫療保健服務,一度被英國標榜為“西方最完善的醫療服務体系”。而全民醫保則是一種覆蓋全体國民的多層次醫療保障体系。全民醫保不僅包括以收入為基礎、由用人單位和個人共同繳費的社會醫療保險這一主体構架,還包括針對少數弱势群體的社會醫療救助制度以及為滿足多層次醫療需求的補充性商業醫疗保險制度。到目前為止,全世界已有近三十个國家通過構建以社會醫療保险為主體的制度達到全民醫保,其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。

  在我國医療保障體制的選擇上,人們之所以聚焦於在全民免費醫療与全民醫保之間取舍,主要是因為二者都滿足我國醫療保障体制的最初構想。無論是全民免費醫疗還是全民醫保都是為了滿足公民的醫療保障權利而做出的制度安排,具有非營利的性質,二者的目的如出一辙: 微觀上,都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問题,改善人民群眾享有醫療衛生服務的條件; 宏觀上,醫療衛生是民生大事,免費醫療和全民醫保都是為了逐步解決医療保障問題,彰顯社会的進步和發展,從而讓全體國民共享社會經濟發展的成果。從制度属性來看,免費醫療和全民醫保同屬於強制性醫療保障,主要依靠國家權威,由政府集中領導和主辦,理論上要求將制度規定的人群全部納入醫療保障的體制之內。區別於自願性醫療保障制度,二者的保障範圍比較廣,不僅保大病,而且保小病; 對參保條件沒有健康上的特殊規定,無論是健康的人還是患病的人都可以參與; 支付方式一般都是按照个人醫療費用的一定比例給予補償。縱觀世界各國的醫療保障體制,以全民免費医療或全民醫保為代表的強制性医療保障占有主體性地位,可以有效避免自願性醫保制度因保險費負擔過重或个人保險意識缺乏而造成的醫療保障缺失。

  然而,全民免費醫療與全民醫保各具特色,將二者進行比较,其差別也是顯而易見的:

  從體系特征來看: 第一,兩種體系下的制度類型不同。實施全民免费醫療的國家,醫療衛生制度單一,往往通過建立統一的醫療體系來提供醫療保障服務; 而以社會保險為主的全民医保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫療保障需求。如,日本的全民醫療保险制度,按照不同職業將居民分別纳入到不同的醫療保險組織,整個國家的醫療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構成; 德國的醫療保險體系除了包含法定的社會醫療保險以外,還包括私人醫療保險和特殊人群的醫療保险。第二,在發展的不同階段,兩種體系的覆蓋範圍不同。全民免費醫療體系从制度設計之初便覆蓋了全體國民,所有基於國民身份的人群,無論是 60 岁以上的老人、兒童,還是低收入人群、農村地區人群一律享受免費醫療; 而全民醫保的制度設計不可能一開始便覆盖到全體國民,其覆蓋範圍有一個不断擴展的發展過程,通常由某一類群體逐步扩大到不同人群,最終隨著体系的完善才能實現全面覆蓋。第三,公平性程度不同。全民免費醫療的獲得與個體收入無關,只依據醫疗需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫療服務,公平性程度高; 而全民醫保的主體性制度即社會醫療保險制度主要依據是否參保來決定醫療服務的提供與否,再加上區域差異、行業差異、收入差異的存在,在進行具體制度設計之時不可避免地会造成制度之間的差距,從而使其公平性程度較低。

  從實现條件來看,二者亦有明顯的區別。總體上全民免费醫療要求有更為成熟的實現條件。第一,要以雄厚的財政實力為基礎。全民免費醫療意味着由國家來提供醫療保障的全部費用,這些費用包括建设醫院、引進醫療設施和技術、擴充醫療資源、負擔醫务人員工資以及全國所有患者的就醫費用等,這就要求國家必須有足夠的稅收以保证全民免費醫療制度的運作。第二,要以良好的醫療衛生條件為保障。全民免費醫療易導致醫療服務與醫療技術缺乏競爭性,為保證良好的醫療服務質量,需要各級公立醫院、或簽約的私立醫院都要具備良好的醫療衛生資源,特別要求作為第一層次的社区診所擁有為國民提供基本醫療服務的能力。第三,要以平衡的國民經濟和醫療衛生發展現狀為依托。國民經济發展不平衡,貧富差距過大,地區醫療衛生資源分配不合理,醫療待遇差距明顯等都是全民免費醫療發展的壁壘。比较而言,全民醫保也有其特殊的實现條件。第一,全民醫保的主體性制度,即社會醫療保險制度需要由“多方買单”,所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務,從而將國家的財政負擔分散到單位和個人。第二,全民醫保需要通過多層次的醫療保險制度來實現,風險的分擔可以在不同階層、不同地區、不同群體之間進行,以避免醫療保障職能的缺位。第三,在多樣化的制度設计上,既要求根據不同的保障人群而有所區別,又要在整體上相互配合,相互補充,有進一步整合的空間。當然,具體的繳費和支付水平應與當地的經濟發展和居民的收入相關。

  從保障水平來看,根據各國的實踐經驗,全民免費醫療覆蓋面广,公平性高,並且其保障水平整體通常高於全民醫保的保障水平。這是因為實行全民免費醫療的多數是发達國家或者福利國家,強大的經济基礎和較高的工業化、城鎮化水平是其實現全民醫療保險的前提與必要保障。歐洲發達國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫療,2009 年,上述國家的醫療費用支出占GDP 的比重分別為 9. 3% 、10% 、11. 4% 、11. 5% ,可見,發達國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫療衛生制度。與之相比,由於全民醫保體系的子制度比較多,各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公费醫療制度的報銷額度在95% 以上,而新農合的报銷額度只有 30% -40% ) ,具體制度之間的差異使得全民醫保難以達成一個相對統一保障水平。但可以肯定的是,全民醫保經過一定程度的發展之後,其整体的保障水平一定會不斷提高。

  我國醫療保障的發展之道——“全民醫保”

  全民免費醫療在諸多國家和地區實行,這使得許多國人對其心向往之。究其原因,“全民免費醫療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能够為自己提供免費的醫療服務。然而,世界上并沒有“免費的午餐”; 事實上,根本不存在完全免費的醫療制度,所謂的“全民免費”是相對的。

  一方面,免費醫療与其他醫療體制相比,最主要的區別在於醫療費用的來源上。全民免費醫療的資金全部來源於國家及地方的財政,這些主要依靠公民納稅的財政資金说到底還是參保人自己繳的錢。因此,可以說,免費醫療的資金是將醫療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面,免費医療並非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根据《2010 中國衛生統計年鑒》的數據,在全球 193 個國家的衛生費用支出中,個人衛生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認為向民眾提供免費醫療的國家,如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等,2007 年個人衛生支出占衛生总費用比例 分 別 为 18. 3%、40. 7%、18. 3%、30%、58. 4% ,免費的只是基本醫療服務,保險目錄以外的諸如門诊處方、牙科門診費以及較高檔次的醫療服務仍需自行付费。

  除此之外,國内少數地區實行的“全民免費醫療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也並非真正意義上的“全民免費醫療制度”。真正的全民免費醫療體制不用参保,所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫療。而根據《神木縣全民免費医療實施辦法( 试行) 》,“未參加城鄉居民合作醫療和职工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療。”另外,神木模式也有各種費用控制方式,門診服務只有在繳納合作醫療保險費後才能免費享受。住院費設有起付線,也有自費的項目,起付線以下费用由患者自付。事實上,“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫療保險制度。鑒於絕對的“全民免費醫療”根本不存在,充分考慮到現階段的宏观社會經濟條件,我国於2009 年頒布的“新醫改方案”最終摒棄了全民免費醫療的發展路線,選擇了走向全民醫保的戰略方向。我們認為,這是結合多方經驗與現實國情而做出的正確選擇。

  首先,全民醫保更加符合我國的財政現狀。一般來講,實行全民免費醫療的國家,政府預算衛生支出在卫生總費用中的比重要高於社會保險制的國家,以英国為例,近年來英國醫療開支占GDP 的 9% 以上,用於 NHS 的預算高達 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊),可見,全民免費醫療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情来看,我國仍處於社會主義初級階段,雖然國民經濟已經有了突飛猛進的發展,但是覆蓋 13 億人口的全民免費医療體系如此龐大,必將造成沈重的稅收負擔,就像西班牙等部分發达國家一樣,易出現財政负擔過重,財政赤字高漲,免費醫療体制難以為繼的情況。所以說,我國並不具備英、美那樣的經濟實力,“多方負擔”的全民醫保體系更具有可行性和可操作性,要想在全社會盡可能做到公平的分配,使醫療服务可持續發展,只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費的基礎上,發展多層次的全民醫療保障,從而滿足公民基本醫疗權利的實現。

  其次,全民醫保更容易把效率和公平有效地結合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”,如果把全部医療衛生服務都劃歸为公共產品由政府提供,那麽就不可避免地會出現“搭便車”、高成本、低效率等現象。無論是發達國家還是發展中國家,實行全民免費醫療看似公平性提高了,但是醫療效率问題已然成為醫療保障建設中需要重點關註的問題。個人不付任何費用,肯定會形成大量的資源浪費與低效率,典型的例子是: 英國的醫療服務出現的排長隊現象,等待免費住院的患者不斷增加,特别是外科病人及慢性病人,有的地區要等待幾個月、甚至幾年,這引起了廣大民眾的強烈不滿。除此之外,看病不花錢還可能造成小病大养,重復醫療,重病患者得不到及时醫治,住院率上升等醫疗資源浪費的現象,最終導致医療體系疲憊不堪。比較而言,全民醫保通過多層次的制度設计,將各類人群的醫療保障具体化、明確化,可以更好地把效率和公平兩者統一起來、平衡起來,以最大限度的發挥各類醫療保障制度的作用。全民醫保有利於在實現公平性的基礎上,提高醫療效率,完善醫療服務質量,使醫療資源得到最有效的利用。

  再次,全民醫保更加適應各類人群多層次的醫療保障需求。我国經濟、社會發展不平衡、城鄉差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴重等現象,使得我們不能像英國那樣有較为統一的制度環境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費醫療差異小、層次少,勉強實行很可能會導致兩種結果:一是財政負擔过重,二是基本醫療保險保障水平普遍偏低,無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此,我國在建立醫療保障體系的过程中,必須設計多样化的保障制度來適應全社會各類人群多層次醫療保障需求。全民醫保在發展過程中允許多種制度的同時存在,即公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度能夠各自保障對應的人群。此外,全民醫保靈活性较強,各地區在貫徹执行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發展情況的制度和政策。事實上,从實際情況來看,我國部分有能力的地區已經直接建立了“二元制”的城鄉醫療保障制度,也有些地區在醫療保險制度以外針對特定人群適當發展醫疗救助制度或補充性商業醫療保險。

  全民医保發展面臨的問題與難题

  近年來,在中央政府的高度重視下,我國醫療衛生事業取得了长足的發展。可以說,全民醫保的發展方向在我國已经基本確立,我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫療保障”的道路不斷探索。盡管如此,我国目前仍處於體制發展初期,經驗不足,現階段的全民医保仍然是不完善的全民医保體制。這是因為我國所要實现的全民醫保是一個公平、普惠、多層次的醫療保障體制,其真正的內涵不僅在於要無條件地滿足全體國民的醫療保障權利,而且要保證醫保费的繳納以及醫療費用的支付只與參保者的支付能力有關,更重要的是基本醫療服務的提供应當主要與病人的基本医療需求掛鉤,以此來實現醫療保障在醫療籌資和服務利用方面的公平性。從我國的實际情況來看,現有的體制离真正意義上的全民醫保目標還相差甚遠,全民醫保在進一步發展中仍然面臨著多方面的問題和難題。

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  ( 一) 財政投入不足,保障水平低

  根據《中國統計年鑒 2011》,2009 年我國醫疗衛生總費用占 GDP 的比重僅為 5. 15%。其中政府衛生支出占衛生總費用的 27. 2%,醫療費用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右,政府的醫療衛生財政支出無論是從比重上還是從絕對數上都低於社會和個人的衛生投入。而在歐洲發達國家,醫療衛生费用約占GDP 的 10% 左右,其中的 80% - 90% 由政府負擔,可見中國衛生總費用中的公共支出部分在國際上處於較低水平。不僅如此,由於我國城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的籌資水平、報銷比例都偏低,使得我國相當一部分居民看病就醫的个人負擔水平仍然較重。個人支付比例過高,醫療保障水平較低是導致民眾“看病貴”的主要原因,嚴重的影響了居民對醫療衛生服務的可獲得性。

  ( 二) 制度“碎片化”,既有損效率,又有失公平

  尽管多層次的醫療保障是必要的,但是醫療保險這一主體性制度之下的多种子制度最終應隨著制度的完善而走向整合,形成統一、高效的醫療保險體系。单就這一方面來看,我國各地都有至少四種不同的醫療保險制度,包括城鎮職工基本醫療保險制度,城鎮居民基本醫療保險制度,新型農村合作醫療制度,以及公務員免費醫療制度,不同醫保人群之間差距明顯,固化了城鄉二元結構和社會階層結構。再加上醫保統籌層次目前主要還停留在縣市級,每一個統籌區域內的醫療保險制度“各自為政”,其具體的政策規定、特別是权利和義務關系都有較大的差異。可以說,基本醫療保險制度體系是一種“碎片化”的體系,不僅有損醫療保障的效率,而且將造成統一勞動力市场的障礙,阻礙社會融合,有悖於“公平性”原則。

  ( 三) 補償模式與補偿機制設計不合理

  目前我國的醫療保險制度除了常見的報銷比例過低,參保人自付比例較高之外,在補償范圍和補償方式上也存在著弊端。一般而言,常見病的發病率远遠高於重大疾病,以“大病統筹”為主要補償範圍的制度設計,不僅對門诊的報銷相對較少,而且弱化了對常見病預防和治療的重視,最終會加重醫療體系的治療負擔。後付制的補償方式對中低收入群體來說,尤其是在患大病、需長期住院的時候,垫付醫療費用成為一個難題。不仅如此,後付制的補償方式還會引起报銷時手續麻煩,補償限制過多的問题。具體來說,起付線過高使得報销門檻過高,部分基本醫療風險得不到分擔;封頂線使得大部分窮人在患大病時醫療負担仍然過重; 報銷藥品的目錄範圍較窄使得多層次的醫疗需要得不到滿足; 對于異地就醫的人群來說,報銷程序的復雜更是阻礙了醫保的轉移支付。種種補償機制設計上的不合理使得我國的醫療保險制度受益面窄,達不到應有的效果。

  ( 四) 對醫療弱勢群體的保護不足

  一般而言,收入越低,社會保險的參加率也越低。基於医療保障制度最初形成的原因和现在遇到的困難,存在著一類“醫療弱勢群體”,主要包括: 失業人員、殘疾人、孤寡老人、農民工,以及被排除在“醫療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過,靠打零工、擺小攤養家糊口的人)和較早退休的“體制內”人員。這部分醫療弱勢群體大多是位於極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口,他们在遇到較大的疾病風險時,由於經济能力的限制,很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫保制度尚不完善,醫療衛生制度建設的目標與方式存在某種程度的偏差,本应最需要醫療保障的“醫疗弱勢群體”得到的保護卻十分有限,這就造成了風險保護的错配。較典型的是農民工群體,一方面新農合的制度設計針對農民工保護不足,在該制度下農民工通常要承擔高額的自負費用,且必须向籍貫所在地的縣級政府申請補助,不但補助金額很低,而且补助申領程序耗時很長; 另一方面,城鎮職工醫療保險易造成漏保,且流動性差,部分未簽訂勞動合同的非正規就業農民工被排除在制度之外,致使其基本醫療權利得不到保障。

  ( 五) 城鄉二元分割致使醫保缺乏公平性

  這主要表現在兩個方面。第一,醫療衛生資源分配不公平。長期以來,醫療資源過度集中在發達地區的城市,農村醫療卫生基礎設施十分薄弱,醫護人員、藥品供應處於短缺狀態,管理手段落後,導致農民醫療的可及性远比城鎮居民差。把有限的醫療資源優先滿足少數優勢群體的需求,這顯然是不公平的。第二,城乡居民醫療保障待遇不公平。據統计,2008 年我國醫療衛生總費用為 14535. 4 億元,其中城市医療衛生費用為11255. 02 億元,占總費用的 77. 4% ,农村醫療衛生費用為 3280. 38 億元,占總費用的 22. 6%,农村居民在人均醫療費用籌资標準、參保人數和報銷比例上遠低於城鎮居民。從收入分配的角度看,農村醫療保障待遇太低,使得很多參保人群在遇到疾病風險時仍不敢就醫,這就導致了社會保險中的逆向收入分配。

  完善我國全民醫保體系的對策建議

  全民醫保是一個巨大的系統工程,要想最终實現多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫保,不僅需要加強政府、醫院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合,還需要從整體上完善全民醫保的制度設計。根据目前的形勢和相關情況,结合上文分析的問題與難點,我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責任、醫療衛生體制以及多層次的醫療保障等方面提出政策建議。
 ( 一) 堅持強制性原則與政府補貼相結合,繼續擴大醫療保障覆蓋面

  由於城鎮居民醫療保險和新農合的“自願參保”原則,不可避免地会存在一部分因經濟貧困而無力參保的人,或者因繳費年限不夠,制度體制漏洞而被排除在医療保險的體制以外的人群,這使得全民醫保無法實現真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業人口、破產困難企業的退休職工、老知青以及農村低收入農民等“醫療弱勢群體”作為醫療保障擴面工作的突破口,促使政府積極地發揮醫疗保障責任主體的作用,不僅要從政策層面上規定所有人群都要強制性參加医療保障制度,還要有針對性地對低收入人群進行補貼,這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補貼問題。總之,要將全體國民都無條件地納入到相應的社會醫療保障中去,這在目前階段是可行且必要的。

  ( 二) 加快制度整合,走漸進的全民醫療保險之路

  城鄉分割、地區分割、人群分割嚴重阻碍了我國全民醫保的發展,醫療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”,最終實現“一元制”已經勢在必行。我國應該選择漸進式全民醫保道路,對於城鄉經濟差距不太大的地区,應優先考慮將城镇居民基本醫療保險和新农合這兩種制度合並,然後逐漸与城鎮職工基本醫療保險制度接轨;對於條件不具備的地區,目前則要認真考慮不同制度間的銜接問題,待條件成熟後,再將不同制度合並。具体做法是: 首先消除制度間存在的明顯不平等; 然後通過完善制度設計,實現醫療籌資和服務利用方面的公平; 最後要逐漸提高醫療保障水平,促進全體國民健康水平的提高,增進國民福祉。為此,需要中央出臺相關政策,完善頂層制度設計,鼓勵條件成熟或基本成熟的地區( 最好是以地市為單位,條件合適時也可以以省市為單位) 進行醫保制度整合及醫保共同體建設的試點。我們認為,廣東省的珠三角地區,江苏省的蘇南地區,北京市,上海市,浙江省等地區可以成為第一批試點地區。这種試點,可以是醫保共同體建設的試點,即建立在區內“無障礙”參保與就醫的體系; 也可以是制度整合的試點,即將三種制度進行合並,或只先行合並其中的兩項制度。總的來說,醫保共同體建設的難度相對較少,可以較大范圍的開展試點,並不斷擴大和聯通这些共同體,最終實现全國的統一。目前,國內的不少地區已開展了相關的工作,并取得了不錯的進展,但是,還沒有形成全國的聯動態勢。

  ( 三) 政府承擔主要責任,為弱势群體提供基本醫療保障

  全民醫保並不是說所有的人都必須付出一定費用,事實上,對於家庭收入水平很低、確實沒有能力付費的人群,国家應該破除按照市場經濟效率先行原則的做法,大力發展醫療救助制度。立足於讓所有社會群體公平地享受醫療保障,甚至是优先解決弱勢群體的醫療保障问題,政府所屬的醫療衛生機構應当以低價格輔助貧弱人群獲得醫療衛生服務。此外,還可以通過財政制度安排,開辦醫療救助醫院和福利醫院,把医療弱勢群體一次性纳入醫療保障體系之中。總結國外的成功經驗,像美國这樣的資本主義國家,政府的医療衛生財政開支集中在關注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上,而讓一般的人群通過商业保險等多種機制得到保障; 法国也專門推出了公共財政共同分擔貧困人口的醫療費用的計划,明顯減少了專家服務偏向富人的傾向。我國作為社會主義国家,更應重視對弱势群體的醫療保障,建議國家对一定收入標準以下的人群設置較低的起付線和較高的共付比例,減輕他們的負擔,減少和防止有病不願看和因病致貧、因病返貧的現象發生。

  ( 四) 深化醫藥衛生體制改革,建立可持續的運行機制

  醫療保障是一項涉及多種關系、多个部門、多方主體的系統工程,科學合理的醫藥衛生體制有利於醫療保障效率的發揮,是全民醫保可持續發展的必要條件。因此,在全民醫保的發展過程中,深化醫藥衛生體制改革也是不容忽視的重點問題。按照中央的決策,深化醫藥衛生體制改革要突出“三個重點”: 即加快健全全民醫保體系,鞏固完善基本藥物制度和基层運行新機制,積極推進公立醫院改革,簡單地說就是健全醫保、規範醫藥、創新醫療。從這個角度看,深化醫藥衛生體制改革要註意以下方面的问題: 關于“健全醫保”,要註意不斷完善醫療保險基金籌集、支付與管理制度,發揮各方面的積極性,這樣才能在未來建立起國家統一的全民的醫療保障制度; 關於“規範醫療”,一方面要完善基本藥物制度,確保所有公立基層醫療衛生機构均能免費或低價向病患提供“基本藥物”; 消除医療衛生機構開具“大處方”的誘因; 改善招標過程,以取得性價比更高的藥品; 另一方面,破除以药補醫機制,推進醫藥分業,促使基層醫療機構由逐利性轉到公益性的运行軌道; 關於“創新醫療”,要繼续推進縣級公立醫院改革試点,拓展深化城市公立醫院改革試点; 大力發展非公立医療機構; 調整醫療服務價格,全面開展便民惠民服務。

  ( 五) 鼓勵商業醫疗保險的介入,建立多層次的保障体系

  商業健康保險是對全民基本醫保的重要補充,在經辦管理服務和滿足社會需求方面有很大優勢。我國這樣一個人口大国,各地區差異比較大,商業醫療保險的補充余地會更大。因此,面对日益上升的醫療衛生保健需求和日益沈重的財政負擔,在加大對公立醫院投資的前提下,也要積極鼓勵商业醫療保險和私人醫療機構的發展。具體做法是,商業保險公司要通過積極的市場調研,掌握居民不同層次的需求情況,加強醫疗保險產品的開發和推廣,以满足不同層次的醫療保險需求。政府方面應該加強保險市場的宏觀管理,通過稅收優惠政策等相關支持,如對經營補充醫疗保險的經營者給予減免稅優惠等,鼓勵商業保险公司積極參與到補充醫療保險的市場運作之中,實现基本醫療保險和商業醫療保險的良性互動,最終促進醫療服務水平的全面提高。

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